病例分析PPT课件.ppt

.,1,一例心力衰竭伴肾衰竭患者的病例分析,.,2,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,.,3,前言-心力衰竭并慢性肾衰概况,心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。慢性肾衰由于（长期高血压）、钠水潴留以及严重贫血等使心脏长期负荷过度,加之体内毒性物质如甲状旁腺素等聚集对心肌的毒性作用,电解质紊乱及酸中毒等因素,因此既可以引起心肌损害,出现心肌病,亦极易发生心力衰竭。,.,4,前言-心力衰竭并慢性肾衰概况,CRF并发的心力衰竭,比其他原因的心力衰竭处理更为困难,因为CRF多有明显的酸中毒及电解质紊乱,长期的严重贫血等原因使心肌对洋地黄类药物敏感性增加,肾功能不全影响了一些治疗心力衰竭药物的使用，并影响利尿剂的作用效果，因此，心力衰竭合并慢性肾衰的治疗显得较为棘手。,.,5,病史摘要,.,6,病情描述,患者，男，73岁，体重68kg，身高175cm，BMI：22.20主因“发作性胸闷气喘3年，再发2天，加重2小时”于2015年1月5日入院,.,7,患者于3年前无明显诱因突感胸闷气喘，伴心慌乏力，无心前区压榨感，无颈肩部放射痛，无恶心呕吐及腹痛腹泻，休息后症状稍缓解。后症状反复发作，多因劳累诱发，持续时间长短不等，多次入院治疗（具体治疗不详）。2天前无明显诱因上述症状再发，伴呼吸困难，双下肢水肿，无咳嗽咳痰，无寒战、发热未予处理。2小时前症状加重，为求进一步中西医系统诊治，以“心衰病”“冠心病心功能不全”收入我科。,病情描述,.,8,平素身体健康偏差，高血压史31年（最高血压210/110mmHg，自诉平素服用非洛地平片、吲达帕胺片等药物，血压控制尚可，一般血压为130/75mmHg）；糖尿病史17年（自诉平素血糖控制良好，餐前控制在6以内，餐后两小时10左右，使用优泌林30/70，早餐前皮下注射38U）；冠心病史6年余，未予治疗；糖尿病肾病病史3年，未予正规治疗；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史；否认输血史；否认献血史。有诺和灵过敏史；无食物过敏史。家族史：父母已故，父亲曾患高血压病。,病情描述,.,9,体格检查：T:36.6P:64次/分R:16次/分BP:159/78mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养良好，轮椅推入病房，急性面容，胸式呼吸，呼吸急促，呼吸节律整齐，深度较浅，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊浊音。两肺底呼吸音消失，可闻及细湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。双下肢重度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,相关检查结果,.,10,病史摘要,.,11,ECG示（1.5，D1)：窦性心律高耸T波（可能是高血钾）ECG示（1.6，D2)：窦性心率偶发室性早搏。,相关检查结果-心电图,.,12,心脏彩超示（1.6，D2）：心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能减低。,相关检查结果-心脏彩超,.,13,相关检查结果-心肌酶、凝血,.,14,相关检查结果-肝功、肾功、血糖,.,15,相关检查结果-电解质,.,16,相关检查结果-血脂、血常规,.,17,相关检查结果-尿常规,.,18,西医诊断：1、心力衰竭度，心功能级（NYHA分级）2、高血压病3级，极高危，3、2型糖尿病，糖尿病肾病（期），轻度贫血4、冠心病中医诊断：1、心衰病脾肾阳虚血瘀水停2、消渴,入院诊断,.,19,病史摘要,.,20,患者入院后给予相关检查，治疗上给予呋塞米静脉推注加口服予利尿治疗，并给予血栓通注射液活血化瘀，扩张血管，参麦注射液予滋阴补气，利水消肿，芪苈强心胶囊强心，利尿，碳酸氢钠注射液及高糖配胰岛素予纠正电解质紊乱、非洛地平缓释片控制血压，并相继给予护肾及其他对症治疗。目前患者症状显著好转。血肌酐未得到控制！,诊疗经过,.,21,入院治疗药物,.,22,相关检查结果-肾功,.,23,相关检查结果-电解质、心肌酶,.,24,相关检查结果-动态血压,.,25,患者心前区不适症状好转，持续数分钟，休息后缓解，眠差，小便量增加，大便正常。P:68次/分BP:147/61mmHg，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及病理性杂音。双下肢水肿减轻。,患者症状（D5，1.09),.,26,治疗药物,.,27,相关检查结果-电解质,.,28,1.12，D9-患者未诉夜间胸闷气喘不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.5P:79次/分R:17次/分，BP:142/85mmHg胸式呼吸，呼吸平稳，节律齐。双下肢水肿减轻。目前患者每日入量大于出量，心衰症状明显减轻。患者目前肾功能差，请肾病科医生会诊，以协助治疗。,.,29,.,30,相关检查结果-肾功,.,31,相关检查结果-电解质、BNP,.,32,相关检查结果-血常规、贫血三项,.,33,1.15,D12-患者未诉心前区不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.4P:72次/分R:18次/分BP:125/79mmHg心肺听诊未见异常。患者贫血三项结果正常，排除合成材料不足引起的贫血；患者肾功能不全且呈进行性下降，考虑为肾性贫血，给予促红细胞生成素针2周一次，以纠正贫血，同时加强护肾治疗，密切监测肾功。,.,34,治疗药物,.,35,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,.,36,入院治疗药物,1、该患者的入院选择药物是否合理？,.,37,合理，原因：舒张性心力衰竭主要以“降压、利尿、控制基础疾病和合并症（纠正酸碱失衡、电解质紊乱）”等为主。1、利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，常用的利尿剂有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、磺胺类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。磺胺类利尿剂在患者无尿或严重肾功能不全，可诱致氮质血症。醛固酮受体拮抗剂当血钾5.0mmol/L、肾功能受损者肌酐221umoL/L(2.5mg/d1)，或eGFR30mlmin-1173m-2不宜应用。利尿剂选择呋塞米较为合理，也可选择托拉塞米。1中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,.,38,合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。2、血栓通+参麦注射液：血栓通具有活血祛瘀；扩张血管,改善血液循环的作用。参麦注射液中人参有改善心肌代谢,保护心肌,增强心肌收缩力,改善左心功能,减慢心率和扩张血管作用。麦冬有增强心肌收缩力及心脏的泵功能,增加心脏输出量,对心肌亦有保护作用。均可应用于心力衰竭伴肾衰患者的治疗。扩血管药还可以选择硝普钠，硝酸甘油2朱辟疆,赵华,周逊.参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭20例J.辽宁中医学院学报,2000,2(1):19-20.,.,39,合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。3、芪苈强心胶囊：现代药理研究发现，芪苈强心胶囊具有增加左室收缩力，扩张外周血管紧张素和醛固酮水平等作用，有助于改善心力衰竭症状。3张然张丽，张继伟，等.芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能的影响J.疑难病杂志,2014,13(12):1279-1282.,.,40,合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。4、非洛地平缓释片：慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好(PRAISEI、和V-HeFT试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。1中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,.,41,合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。5、碳酸氢钠注射液和高糖配胰岛素注射液：碳酸氢钠用于酸中毒，高糖加胰岛素治疗髙钾血证的机理是在人体进行新陈代谢时葡萄糖转化成糖原是将钾离子带入细胞内,可以暂时降低血液中的钾离子的浓度.而胰岛素是加速葡萄糖转化糖原。但这只是暂时急救之法.,.,42,2、该患者的以下药物选择是否合理？,.,43,1、非洛地平缓释片：合理，心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好(PRAISEI、和V-HeFT试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。,.,44,原因：2、-受体阻滞剂：不合理，对于NYHA心功能心力衰竭患者，需待病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。,.,45,原因：3、地尔硫卓：2010年心血管病诊疗指南指出，心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB，特别是维拉帕米和地尔硫卓具有负性肌力作用，在收缩性心力衰竭时应避免与受体阻滞剂合用。患者为舒张性心力衰竭，因此可以使用。并且地尔硫卓为晚上使用一次，主要因为患者诉夜间常有胸闷不适，考虑为患者夜间心绞痛发作，给予地尔硫卓扩张周围血管，降低血压，减轻心脏工作负荷，从而减少氧的需要量，改善收缩压和心率二重乘积，缓解心绞痛发作。并可改善心脏舒张功能。,.,46,3、还可以选择哪些治疗方案（药物或非药物）？,西地兰多巴胺地高辛法能肾衰康灌肠液尿毒清颗粒海昆肾喜胶囊血液透析,.,47,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,.,48,.,49,2、临床药师应密切关注患者病情变化，及时查阅文献及相关资料以促进合理化用药3、,.,50,主要内容,前言,01,病史摘要,02,小结,04,参考文献,05,分析讨论,03,.,51,参考文献,1中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南20142朱辟疆,赵华,周逊.参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭20例J.辽宁中医学院学报,2000,2(1):19-20.3张然张丽，张继伟，等.芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能的影响J.疑难病杂志,2014,13(12):1279-1282.4孙华琼.慢性心力衰竭并发急性肾衰的临床特点与治疗J.中外医疗,2010,(30):43-44.5王丽松,李娜.慢性肾衰竭、充血性心力衰竭与贫血三者之间的关系J.心血管康复医学杂志,200