环孢素与他克莫司对比.ppt

环孢素与他克莫司的区别,药学部临床药学,内容提要,药理学药代动力学不良反应（肾毒性）血药浓度监测,药理作用,环孢素A（cyclosporinA，CsA）,他克莫司/FK506（tacrolimus）,环孢菌素是从土壤中分离出来的真菌(多孢木霉菌)分泌的11个氨基酸组成的环形肽。,他克莫司是从链霉菌属(筑波链霉菌)分离出来的一种大环内酯类免疫抑制剂。,环孢素A和他克莫司属钙调磷酸酶(calcineurin，Cn)抑制剂。,环孢素作用机制,环孢素选择性、可逆性抑制IL-2介导的T淋巴细胞增殖,主要作用在免疫反应的诱导期，即抗原识别和克隆增殖阶段，对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫有较高的选择性抑制作用。,抗原提呈细胞,T辅助细胞CD4,供体HLA,IL-1,T辅助细胞CD4,IL-2受体,IL-2受体,IL-4,5,6受体,B细胞,补体激活,肾脏,免疫反应的激活和扩增,细胞免疫,体液免疫,BuurmanWAetal.JImmuol.1986;136:4035-4039MorrisPJ.Cyclosporine.In:MorrisPJ,ed.Kidneytransplantation:PrinciplesandPractice.3rded1988:285-317,他克莫司的免疫作用机制,T细胞受体,细胞外,细胞内,T细胞,细胞核,离子通道,信号,IL-2基因,脱磷酸作用,他克莫司免疫作用机制：FK506-FKBP12复合物通过抑制钙调蛋白依赖的蛋白磷酸酶抑制活化T细胞核因子(NF-AT)活性，从而降低IL-2的转录水平，抑制T细胞活化而发挥免疫抑制作用,Lancet1997;349:330,Drugs2003;63:1247-1297,FK506能抑制B细胞（抑制IL-10、IL-8）,CsAFK免疫抑制作用：抑制强度IL2抑制作用对CD4的作用对CD8的作用对IL10的作用-对TGF的作用:提高TGF-抑制TGF受体-,IL-10免疫增强作用,*活化IL-2非依赖性T细胞的活性;*提高B细胞的功能,使抗体产生增加;*增加CD8+T细胞和NK细胞的活性。,IL-10在急性排异反应中的作用,*急性排异肾组织中IL-10表达增加。*给予外源性IL-10可以加重移植物排异反应，而用IL-10抗体则能明显延长移植物的存活时间。,IL-10在狼疮性肾炎中的作用,*SLE患者外周血IL-10分泌细胞数明显较正常人多;*SLE活动时，血清中IL-10水平明显增高;*动物实验发现给予外源性IL-10能诱发SLE;*NZB/W小鼠给予抗IL-10抗体能预防SLE的发生。,TGF-在肾脏纤维化中的作用,*TGF-增加细胞外基质蛋白合成，减少其正常降解。基底膜成分（型胶原、硫酸肝素）间质基质成分（型胶原、纤连蛋白）*TGF-促进ECM积聚通过激活基质降解抑制酶(TIMPs、PAI)抑制基质降解酶的活性（MMPs、PA）。*TGF-抑制上皮细胞、内皮细胞生长。对肾小球系膜细胞、成纤维细胞，TGF-具有双重作用，高浓度是抑制细胞增殖，低浓度时促进细胞增生。*TGF-诱导肾小管上皮细胞转分化为可以产生大量ECM的肌成纤维细胞。,他克莫斯vsCsA,*FK506能更有效地抑制IL-10的产生。*CsA刺激TGF-的产生,FK506抑制TGF-的产生。*FK506免疫抑制作用是CsA的100倍。,循证医学证据,他克莫司/MTX抗II-IVGvHD优于CsA/MTX,纳入研究的质量等级均较高,药物代谢动力学,药代动力学吸收,脂溶性，经胃肠道吸收；空腹时吸收速率和程度最大，高脂饮食降低其生物利用度，但胆汁不会影响其吸收；用药1-3小时血药浓度达峰值。生物利用度：儿童7-55%；成人7-32%；平均口服生物利用度20-25%,服用方法：宜空腹或至少进食前1小时或进食后2小时服用达到最大吸收。,他克莫司,脂溶性，其口服生物利用度约为30，可随治疗时间的延长和药物剂量的增加而增加。口服后达峰时间约为2.5h。由于环孢素对胃部有刺激，不宜空腹服用，最好饭后吃。,CsA,CsA,他克莫司,分布,在血液中，33%-47%于血浆、41%-58%于红细胞；在血浆中，90%与血浆蛋白结合（主要是脂蛋白）。,在血液中，与红细胞高度结合，全血/血浆浓度分布比20:1;在血浆中，98.8%与血浆蛋白结合（主要是血清白蛋白和-1-酸糖蛋白）;低血细胞比容和低蛋白水平导致游离药物增加，使药物清除率升高,环孢素在血液中的分布,红细胞41%-58%,粒细胞5-12%,29.7%-42.3%血浆中与脂蛋白结合,淋巴细胞4-9%,血浆中游离的环孢素3.3-4.7%,他克莫司在血液中的分布,红细胞8595%,白细胞,血浆蛋白,HDL,LDL,VLDL及游离他克莫司各占0.14%,分布对他克莫司不良反应的影响,他克莫司常见(1/100；1/10)不良反应血液系统常见：贫血、白细胞减少、血小板减少、白细胞增多、红细胞分析异常；神经系统常见：癫痫发作、意识障碍、感觉异常和迟钝、外周神经病变、眩晕、书写障碍、神经系统失调。,检测指标异常对血药浓度的影响,代谢,主要为肝脏（细胞色素P450-3A），部分在肠壁。消除半衰期为1027小时左右,他克莫司,主要在肝脏，部分在肠壁，主要代谢酶CYP3A4。半衰期个体差异大：健康者全血平均半衰期23-46h。成人及儿童肝移植患者：11.7和12.4h；成人肾移植患者：15.6h,CsA,肝功能不全者需调整剂量。,排泄,环孢素他克莫司,药物过量时，透析不能清除!,不良反应,CsA与FK506的异同,CsAFK多毛、齿龈增生高血压高胆固醇血症肾毒性高血糖神经系统,肾毒性无明显差异,两者肾毒性发生机制,血管损伤（内皮细胞损伤）血栓性微血管病血管收缩（入球小动脉收缩为主）系统性高血压肾内血管收缩肾小球低灌注、低滤过，GFR下降慢性肾间质纤维化与CsA增加TGF-表达有关。,急性肾毒性,定义肾小球滤过率、肾血流量可逆性降低，呈剂量依赖性原因强效收缩入球小动脉激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统(RAS）临床特征开始治疗后早起出现一过性血清肌酐升高高血压减低剂量或停药后迅速恢复正常由下列因素介导内皮素活性增强血管紧张素II水平升高内皮合成、分泌NO的减少,TransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):135S-138STransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):220S-223S,慢性肾毒性,血流动力学改变导致结构改变非剂量依赖性不可逆可以导致肾功能异常和ESRF由下列细胞因子介导转化生长因子(TGF-)血小板生长因子(PDGF)成纤维细胞生长因子(FGF)肿瘤坏死因子(TNF-),TransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):135S-138STransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):220S-223S,减轻肾毒性的各种药物（1）,钙拮抗剂（CA）：通过扩张入球小动脉，减低肾血管阻力，提高肾血流，增加肾有效滤过压，使GFR升高。具有防护CsA-NT的CA有三类：（1）二氢吡啶类，包括硝苯地平、氨氯地平等。（2）苯烷胺类，异搏定。（3）苯硫氮卓类，地尔硫卓。二氢吡啶类不影响CsA血浓度，且抑制心肌收缩和传导等副作用小，为首选。,减轻肾毒性的各种药物（2）,乙酮可可碱：一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，阻断cAMP转变为AMP，能改善血流流变学、降低血小板因子的活性，刺激血管内皮释放前列环素。镁：镁离子是一种天然的弱钙离子拮抗剂，有扩血管和维持细胞膜稳定的作用。使用CsA时患者常出现低镁血症，而低镁血症的程度与CsA-NT的发生和发展有显著的相关性。适当补镁对防治CsA-NT有一定意义。,减轻肾毒性的各种药物（3）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）L-精氨酸（L-Arg）：是合成NO的基本原料，可明显加快NO的化学合成。抗氧化剂：如维生素E等心钠素（ANF）：ANF为一种强的利钠利尿因子，能扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，从而增加GFR。ANF还能抑制肾素-血管紧张素系统活性。,按照肾功能监测结果调整剂量（以肾功能异常时为例）,肌酐水平较基础值升高30%（两次检查，间隔一周）,减量25-50%,肌酐升高值30%,继续治疗,肌酐升高值30%，或者肌酐值大于200umol/L,一个月内停药,肌酐升高值15%,重新考虑是否继续治疗,血药浓度监测及剂量调整,环孢素血药浓度监测,谷浓度,峰浓度,谷浓度峰浓度,C0与移植排斥和药物中毒相关性较差，不能有效减少发生药物中毒的可能性,提高药物疗效，降低毒性反应和不良反应有重要的临床意义。,C2与AUC相关性高于C0，在预测、判断是否发生排斥反应、尤其是有无肝肾毒性的发生明显优于C0,100g/L-400g/L,600g/L-1000g/L,他克莫司治疗不同疾病血药浓度不同,*Pharmacology2013;91:259-266,*ScandJRheumatol.2010;39(4):271-8,*JGastroenterol.2008;43(10):774-9,不同的血药浓度会出现不同的不良反应,IndianJGastroenterol.2014;33(3):219-25,AnnTransplant.2014;19:494-8,DigDisSci.2012;57(1):204-9,参考文献,MartindaleTheCompleteDrugReference36theditionAmericanJournalofTransplantation2015;XX:113Pharmacology2013;91:259-266IndianJGastroenterol.2014;33(3):219-25AnnTransplant.2014;19:494-8王超，肾移植后环孢素A浓度监测及其影响因素J.中国组织工程研究，2012,16（18）:3387-3390.环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识J.中华肾脏病杂志，2005，21（9）：556-557.徐定平，环孢素A超说明书适应证使用情况分析J.中国现代应用药学，2015，32（2）：210-213.王艳，同时监测肾移植患者的环孢素A峰谷血药峰浓度（C0/C2）的意义J.中国现代应用药学，2015，32（2）：210-213.CambaceresCG,RojasL,FernandezMC,etal.Monitoringcyclosporinemicroemulsionattwohourspostdosinginpediatricmaintenancelivertransplantrecipients.TransplantProc.2010;42(1):361-362.RodrigoE,RuizJ