下肢深静脉血栓形成的诊治与康复2018.ppt

下肢深静脉血栓形成的诊治与康复,韩肖华同济医院康复医学科,定义,深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。,下肢DVT包括2类远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）,相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高,DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。,流行病学和危险因素,DVT的主要原因,常见住院患者的DVT发生率,患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。血栓远端肢体或全肢体肿胀肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。,DVT的临床表现,症状,体征,皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张。压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,(一)DVT的辅助检查1血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97)，但是特异性差（约35%）。急性DVT，D二聚体大于500ugL有重要参考价值。D二聚体阴性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500ugL，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。,DVT的诊断,2彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在9397，特异性保持在9499。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。,彩色多普勒表现：正常下肢深静脉腔内完全充盈血流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸而呈亮、暗交替变化。所查静脉为部分栓塞时，彩色多普勒显示病变区血流变细，即血流充盈缺损，挤压远侧肢体后，可见细小血流通过。,3静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（过去时）。4螺旋CT静脉造影(computedtomovenography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,(二)DVT的临床可能性评估和诊断流程,1DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。,临床可能性：低度0（3-10%）；中度l2分（17-33%）；高度3（75-85%）。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,2DVT诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，其评估流程请参考下图。,(一)早期DVT的治疗1.抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，减轻症状，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发率。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。,DVT的治疗,推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次12h。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。希弗全，每日2次皮下给药，0.4-0.6ml(4250-6400I.U.)，通常疗程为10天。,禁忌:有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，视网膜病变，出血综合征，出血性脑血管意外等）。患有严重的肾病和胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者。注意事项:有发生肝素诱导的血小板减少症的风险。如有以下情况慎用：肝功能不全，肾功能不全，高血压，胃十二指肠溃疡等。脉络膜和视网膜的血管疾病。大脑或脊髓手术的术后期慎用。,2溶栓治疗：理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。,3手术取栓：手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如TPS、通畅率等仍不确定。4下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者.,(二)DVT的长期治疗,DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15一50)有症状的血栓发展和或复发性静脉血栓事件。维生素K拮抗剂在DVT的应用：调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。,1抗凝强度：国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INR15-19)治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。而高强度的华法令治疗(INR3.1-4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗与临床高危险(20)的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道，尚缺乏有力的证据。推荐：推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0-3.0，需定期监测。,2长期治疗的疗程：随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。推荐：对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月；特发性DVT的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗;对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估，以决定是否继续治疗。,药物名称和剂型：华法林片2.5mg/片。初始用量：第一天3片，第二天2片，第三天2片。维持剂量：每天1次，每次5mg，根据检验调整剂量，个体差异较大。凝血全套：主要查凝血酶原时间和国际化标准比值。服药后第四天、第七天、第二周至少各查一次。此后根据需要定期复查。并发症：主要为各种部位出血，常见为皮下淤血，消化道出血，泌尿道出血等等，少见的有脑出血。禁忌症：有脑血管病变者，严重高血压控制不稳定者，严重肝肾功能不良者，活动性消化道溃疡者，近期手术者等等。女性月经期停用。出血的处理：立即停药，到医院急诊科，注射维生素K20mg，1-2次。复查凝血全套正常后重新开始口服华法林，并根据检查结果调整剂量。,目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐：对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜，对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议间歇性加压治疗。,DVT的康复治疗,卧床时，如抬高患肢适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。,体位治疗：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力挤压以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位。因此，早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐：早期深静脉血栓