依托咪酯(下)

平衡麻醉理论,充分镇静完善镇痛满意肌松适度应激,心血管抑制呼吸抑制恶心、呕吐苏醒躁动,插管反射的确切机制及各种因素的内在关系还了解不够一般认为传入神经刺激和体液因子是两种最主要的途径。,诱导期的插管反射的发生机制,传入神经：气管壁压力感受器受到刺激，通过舌咽神经及其迷走神经传到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑干、脊髓延髓网状结构轴突），使交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺（CA）增加，血压、心率升高。,神经免疫学基础：气管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代谢，并释放其代谢产物，其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶化分解代谢。,神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是气管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介导的主要因素之一,血压、心率的变化只是插管反射对人体的影响之一,交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。,诱导时的插管反射的解决办法,充分抑制插管反射的原则,可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。抑制插管反射不应仅仅是控制血压、心率。,为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药,诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数,庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。,按照药代动力学顺序用药,插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg插管前4min静推芬太尼34g/kg插管前2min静推维库溴铵0.1mg/kg插管前1min静推福尔利0.4mg/kg开始插管,更优化的诱导方案,临床应用,全麻诱导麻醉维持辅助麻醉ICU短期镇静诊疗性短小操作,依托咪酯在维持中的用药方法,3小时以内全麻维持持续静脉泵注1020g/kgmin-1TCI靶组织浓度插管前3min诱导:效应室靶控浓度0.51g/ml维持效应室靶控浓度0.30.8g/ml,依托咪酯用于老年患者麻醉诱导与维持,1.中南大学湘雅医院2.中南大学湘雅二医院3.湖南省人民医院n=160,依托咪酯对老年患者心脏功能的影响,常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较,P0.05n=48临床麻醉学杂志2003;19(4):200-203,依托咪酯在短小手术临床应用(胃镜、人流),诱导与维持单次注射0.20.3mg/kg后，以10g/(kgmin)维持100s120s意识消失停药后10min苏醒,依托咪酯在维持应用中的注意事项,依托咪酯完全没有镇痛作用，因此：术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不出现躁动。,依托咪酯禁忌症,重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者,急诊室的突发事件,骨折复位烧伤清创脓肿引流创伤修复静脉穿刺置管腰椎穿刺,依托咪酯使用报告,53例儿童，217岁，平均9.7岁骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量0.2mg/kg(范围0.10.4mg/kg)17%需要追加剂量吗啡(平均0.21mg/kg)作辅助药手术成功率83%,Dickinson:AcadEmergMed,2001,依托咪酯使用报告,48例病人（125岁，平均18岁）所进行的51例次镇静报道(大部分的儿童进行骨折复位)剂量0.1mg/kg,60%需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药98%镇静满意，94%的手术成功69%发生遗忘不良反应/事件（前瞻性研究）10%需面罩给氧1例发生心动过缓，持续30s血压下降平均12mmHg(最大一例6岁儿童，达48mmHg)8%发生肌痉挛2%发生呕吐,Ruth:AcadEmergMed,2001,依托咪酯使用报告,150例手术操作，其中15例是6至17岁的儿童回顾性观察平均初始剂量0.2mg/kg9%需要二次追加剂量23%需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）