直肠癌保肛手术吻合器[痔疮吻合器在超低位直肠癌保肛根治术中的应用研究]

直肠癌保肛手术吻合器痔疮吻合器在超低位直肠癌保肛根治术中的应用研究 【摘要】 目的 研究痔疮吻合器在超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离5 cm）保肛根治手术的可行性和手术效果。 方法 以痔疮吻合器应用于超低位直肠癌根治保肛术完成手术18例，观察术后疗效。结果 全组病例实现保肛和根治，术后无吻合口漏, 术后病理检查直肠远切端癌细胞均阴性，残端距离肿瘤23 cm 13例，45 cm 5例。结论 痔疮吻合器在超低位直肠癌手术中可实现保肛和根治的双重目的，同时有效避免了吻合口瘘的发生。 【关键词】 痔疮吻合器；超低位直肠癌；保肛根治术 ：1003-1383(xx)04-0505-03 ：R 735.3+7 ：A doi:10.3969/j.issn.1003-1383.xx.04.021 直肠癌为消化道常见的恶性肿瘤，在我国占全身肿瘤第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有45万人死于此病，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男女比例为231。我国的直肠癌多发生在直肠中下段。超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离5 cm）根治术中Miles术（腹会阴联合切除术）成为学界的“金标准”，已成为超低位直肠癌患者的最后选择1。当前较常采用的双吻合器仍无法达到这个“超低位”极限。我们受痔疮吻合器痔上黏膜环切术治疗环状痔的启发，尝试利用痔疮吻合器打破这个极限，以痔疮吻合器用于超低位直肠癌根治保肛术完成手术18例，现总结报道如下。 资料与方法 1.临床资料 xx年1月至xx年1月我院以痔疮吻合器用于超低位直肠癌根治保肛术完成手术18例，男性12例，女性6例；年龄3981岁，平均46岁。肿瘤位于直肠前壁及侧壁12例，位于直肠后壁6例。术前均行CT或MRI、钡剂灌肠、电子肠镜、活检确诊。肿瘤下缘距齿状线距离为25 cm。 2.手术方法 截石位，腹部手术：常规消毒术野后，取左下腹旁正中切口，起自耻骨联合，止于脐上34 cm，逐层开腹，探查肝、腹主动脉旁、肠系膜下动脉处淋巴结有否转移，盆腔侧壁是否存在肿大的淋巴结，周围脏器如膀胱、前列腺或子宫及其附件、阴道后壁是否存在浸润，最后探查癌肿大小、范围及其与周围侵袭情况，明确符合保肛和根治指征后，所有病例按全直肠系膜切除(TME)原则，游离直肠及其系膜达盆底，遵循无瘤操作,在乙状结肠内外侧游离系膜直至切断肛提肌，显露直肠，再于直肠前切断耻骨直肠肌，继续向肛侧锐性分离约1 cm，即达内括约肌水平，在直肠肿瘤下缘与齿状线间置入由美国强生公司生产的凯途管状吻合器和切割闭合器，切断并闭合直肠远端，至此，直肠远端隔齿状线与肛管相连。然后在距肿瘤1015 cm以上切断乙状结肠并移除切下标本。以红汞或碘伏消毒乙状结肠断端后作荷包缝合并置入管状吻合器抵钉座后收紧结扎荷包，留待下一步的吻合用。会阴手术：常规消毒肛管并扩肛至适宜松紧度，然后缓慢插入吻合器至直肠闭合端，完成乙状结肠肛管第一次吻合。检查远近两端的切割圈是否完整，然后在吻合口上下各2 cm各缝一内荷包，仿照吻合器痔上黏膜环切术的步骤置入GHD34型痔疮吻合器（肛肠吻合器，常胜中外合资生产），完成后将原吻合口上下各2 cm的黏膜切割掉并形成新的黏膜吻合口。其原理相当于清扫了原吻合口上、下2 cm处的黏膜及黏膜下淋巴组织，避免了因切除不足残瘤癌细胞致术后吻合口癌复发，保留吻合口上下各2 cm范围的深部直肠肌层，达到保肛和根治的双重目的。最后经肛门行肛管充气试验，在盆腔充盈生理盐水，观察吻合口处无气泡，肛管处无渗液，然后由腹部手术的医师将乙状结肠在盆腔骶前合理摆放，在吻合口附近与周围组织缝合数针减轻张力，再一次观察吻合口无张力、无渗漏、无出血，关闭腹膜后壁，在吻合口下方置管引流。 结 果 全组病例顺利完成保肛和根治术，术后35天肛门恢复排气、引流管无明显渗液后拔除引流管，术后住院815天出院，全部病例痊愈，无吻合口瘘或吻合口出血，术后病理检查第一次吻合的切割环远侧癌细胞阴性，第二次痔疮吻合器内黏膜切割环远近端均为阴性。其中11例患者直肠黏膜层及黏膜下层切割完全，6例切割至部分肌层，1例仅切割至黏膜层，第一次切割吻合后残端距离肿瘤23 cm 13例，45 cm 5例。肿瘤直径占直肠周径1/2以下15例，1/2以上3例。全部病例术后次日多次轻柔扩肛排气，每天35次，每次13 min。术后吻合口出血1例，经凡士林压迫后止血。 随访122个月，平均17个月，无吻合口瘘发生，无一例复发或死亡。术后肿瘤Dukes分期：A期8例，B期7例，C期3例。病理组织学分型：腺癌14例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例，未分化癌1例。 讨 论 根据我国国家癌症资料库获悉，近年来结直肠癌是我国发病率上升最快的恶性肿瘤之一，我国直肠癌多发生于直肠中下段，中低位直肠癌所占比例高达50%2,如此严峻的现状迫使外科大夫们不断探索中低位，特别是超低位直肠癌的更好手术方式。然而，即便直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术和腹会阴联合直肠癌根治术，长期以来，Miles术（腹会阴联合切除术）被认为是低位直肠癌手术治疗的“金标准”。直肠癌根治术无法象乳腺癌根治术转变为乳腺癌改良根治术那样进展顺利，原因不仅仅是与生物学行为不同有关，更重要的是与直肠癌术后高复发率有关，据文献报道，约40%的结直肠癌患者行根治术后会出现各种形式的复发，而且一旦复发，死亡率极高，也是导致患者死亡的主要原因3。根治术仍无法降低复发率及复发后死亡率，保肛根治术更加如入雷池。然而，随着人类生活质素的提高和科技进步的日新月异，人们越来越追求作为一个结构功能健全的人有尊严地活着，而人工肛门被视如残疾人一样很难获得社交尊重，也带来生活诸多不便，现实的需求促使大夫们追求由过去单一的“根除肿瘤、挽救生命”变为“既挽救生命又保存功能”，也就是从原来追求“生命”转变为“生命+生存质量”的双重目标，这样的保肛需求能实现也获益于近年基础研究的进步，近年来，医学界通过大量的研究已经表明，直肠癌的淋巴转移主要是向上方转移，极少向下方和侧方转移4。逆行转移更加罕见，肿瘤向远端肠管浸润2 cm者低于3%，在统计学上属极低概率事件。直肠癌远侧扩散的范围多数2 cm，因此直肠癌远端的切除长度2 cm就已经足够，在远端肠管无癌细胞侵袭时，远切段肠管的长短与局部复发率和5年生存率无显著相关5。严仲瑜等人的研究认为，切除直肠癌远侧2 cm以上肠管和切除5 cm以上肠管，其切缘癌细胞阳性率、局部癌肿复发率、生存率等无显著差别6。此外wilson7研究显示，在癌瘤2 cm 以上进行肠管切除可以有效避免吻合口复发。因此,在距癌瘤下缘2.0 cm 处以上行直肠切除是较安全的。另据文献报道低位直肠癌保肛根治术后吻合口瘘的发生率在10%20%之间8,其发生主要与吻合口与肛缘的距离有关,研究表明5 cm 以内的发生率为5 cm 以上的发生率的6倍,而8cm 一般极少发生吻合口瘘9。采用痔疮吻合器行保肛根治术后吻合口离肛缘在68 cm,因而可有效地避免了吻合口瘘的发生。我们研究的全组病例顺利完成保肛和根治术，可获得远切缘阴性的前提下实现保留肛门，全部病例痊愈，随访122个月，平均17个月，无吻合口瘘发生，无一例复发或死亡。研究表明全部超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离5 cm）均可采用痔疮吻合器实现保肛和根治的目的，