ICU意外脱管病例分享

意外脱管病例分享,秭归县人民医院重症医学科（ICU）简介,我科于2009年9月成立，现有床位9张，配有中央空调、层流洁净病房、中央监控系统、拥有德国西门子呼吸机3台、美国纽邦E360呼吸机1台，便携式转运呼吸机2台、贝朗血液净化机1台、血液灌流机1台，还有血气分析仪、除颤仪、纤维支气管镜、床旁X光机、床旁B超、亚低温治疗仪、各种输液泵、注射泵等先进的抢救治疗设备。现有医生5人，护士14人。,定义,意外脱管(UnplannedExtubation,UEX)任何意外发生的或被病人有意造成的拔管指未经医护人员同意患者将插管自行拔出或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管。意外脱管是ICU最常见的护理不良事件,危害,1、气管插管意外脱管造成的危害：气管痉挛气管损伤通气不足低氧血症甚至呼吸心跳骤停2、引流管意外脱管造成的危害：引流不畅颅内压腹内压增高胸闷、气促出血、渗血甚至呼吸心跳骤停3、尿管意外脱管造成的危害：尿道黏膜损伤尿道出血,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等我国UEX发生率大概在3%-14%台湾省一项对成人ICU1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,意外脱管发生率,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%还有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICUSICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。,意外脱管发生率,导管固定方式,1、气管插管固定方式：气管插管气囊+寸带+胶布+咬合器气管切开固定方式：气管套管气囊+寸带弹力固定带固定法寸带或绳带固定法支架固定法缺点：容易移位、脱出不易长期耐受易产生牙齿、口咽黏膜损伤不易进行口腔护理,导管固定方式,2、引流管固定方式：气囊或者缝线+无菌敷料没有固定3、胃管固定方式：胶布固定缺点：患者面部生油渍，胶布粘贴不牢4、尿管固定方式：气囊固定,非计划性拔管影响因素,患者病情重、烦躁不安、意识状态文化水平差异意识缺乏，对插管重要性不理解气道反应高，舒适性降低，耐受性差担心经济负担过重长期插管，失去治疗信心，感觉绝望，甚至产生逆反心理,医护人员缺乏有效的沟通缺乏有效镇静镇痛或对镇静镇痛效果评估不足约束不当导管固定不当护士经验不足，操作不规范,非计划性拔管影响因素,医护团队UE预防意识组员之间对导管意外脱管的预防意识不一致移动、转运患者配合不够移动管路或呼吸机粗心大意固定方法不正确,非计划性拔管影响因素（团队专业水平）,需要关注的意外脱管的影响因素,1、导管的固定方式是否合理固定是否牢靠患者的舒适程度是否影响其功能2、导管插入深度及气囊充气程度插入是否过浅气囊充气是否不足或者是气囊充气过多至气囊破损,意外脱管的影响因素,3、患者的配合度患者的神志状态患者的文化水平患者的精神状态4、身体因素疼痛气道反应,意外脱管的影响因素,5、社会心理因素担心经济负担对各种导管的重要性不能理解留置导管时间长，失去信心6、护理因素评估不准确，未适当约束移动转运患者疏忽固定方法欠妥,病例分享,患者：冷某，男性，56岁。于2015年8月7日13:30行“右侧肋骨切开复位内固定术+肺修补术”，术后转入我科治疗，入科时处于镇静状态，予以经口气管插管内接呼吸机辅助呼吸。入科时诊断：1.级创伤性脑损伤：双侧颞叶、左侧额叶及顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞骨骨折，颅底骨折，右顶部头皮下血肿；2.右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术后，右侧液气胸，双下肺挫伤，双下肺感染，型呼吸衰竭。8月8日，患者神志清楚，仍予以呼吸机辅助呼吸，未诉腹痛、腹胀等不适。8月9日，患者神志清楚，持续呼吸机辅助呼吸，并诉胸痛，间断予芬太尼持续泵入。8月14日患者神志清楚，仍予以机械通气，但停止芬太尼泵入，当日17:00，患者诉胸痛难忍，且烦躁不安，报告值班医生后嘱观察，未行特殊处理。于17:10患者挣脱右手约束并自行拔出气管插管。后经观察，患者的呼吸功能及氧合情况正常，故未再插管，仅予以鼻导管给氧。8月15日20:00时，患者出现谵妄，时有胡言乱语，但未予特殊治疗。8月16日夜01:00，患者狂躁，当班护士采取双手约束加床单约束胸部的方法予以约束，因该患者未行气管插管，值班医生未予镇静治疗。02:00时，患者手部乱抓时将尿管自行拔除。后遵医嘱立即重置尿管，并妥善固定。8月18日，患者情况好转，尿量正常，转外二科继续治疗。,分析,1、宣教不到位ICU患者病情重，治疗复杂繁琐，护士忙于技术操作，在患者手术结束麻醉清醒时对患者进行疾病健康教育不到位，患者对所带引流管道的目的和重要性认识不足，导致患者清醒时仍有拔除导管的冲动。,分析,2、评估不准确在对患者意识状态评估时不准确。过分相信患者的配合度，导致在约束的时候给患者四肢留置的活动空间过大。3、体位及四肢约束不当,分析,4、硬件设施损毁此患者由于床尾床挡损坏，有上下活动空间，导致约束失效。,分析,5、缺乏适当的镇静镇痛。在患者疼痛难忍和烦躁时，医生未采用镇静镇痛措施，对于烦躁或谵妄患者，仅仅依靠手部约束或护士看守也是不能解决问题的。6、人力资源不足，护士缺乏巡视由于科室特殊性，导致操作多，任务重。该病人发生意外脱管时，我科均有9名病人，但护士只有13人，N0级护士有4人，人员配备远远不够。故巡视落实不到位，不能及早发现患者自行拔管的动向。7、护士经验缺乏。由于现有人力资源配置，两次意外脱管发生时，均有一名N0级护士当班。低年资护士经验差，对安全风险评估意识不足，意外脱管防范措施不强。,意外拔管的预防对策,恰当的插管固定,合理的人员安排,规范护理操作,有效的肢体约束,加强业务学习,合理使用镇静剂,有效固定,加强沟通,适时拔管撤机,正确固定，每日每班检查并及时更换固定胶布，改进了固定材料老年患者、门齿缺损者需使用加固材料口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。各种导管固定时保持一定的活动度注意患者颈部肿胀情况交班时注意导管深度及固定情况对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注对烦躁及意识不清者a进行有效约束松紧适度b用适量的镇静剂注意与患者有效的沟通呼吸机管路在固定时有一定的活动度加强硬件设施的维修与保养