功能性消化不良诊治指南蔡建庭.ppt 浙江大学.ppt

功能性消化不良诊治指南,浙江大学医学院附附属第二医院消化内科,内容,功能性消化不良（fd）概述fd的罗马iii诊断标准fd与其它疾病的关联fd的发病机制与治疗小结,内容,功能性消化不良（fd）概述fd的罗马iii诊断标准fd与其它疾病的关联fd的发病机制与治疗小结,消化不良的定义,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,功能性消化不良(functionaldyspepsia,fd),器质性消化不良(organicdyspepsia,od),起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释,病因,一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等,经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。,fd的流行病学,采用罗马iii诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患者进行问卷调查，发现符合fd罗马iii诊断标准者占就诊患者的28.52；占接受胃镜检查患者的7.2。与fd发病的相关因素：脑力劳动工作紧张睡眠状况差服用nsaid饮食不当,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,功能性消化不良(fd)的临床表现,gastroenterology2006;130:296303,720名fd患者的第一主要症状,p0.05,goodbad,fd患者生活质量明显受损,胃肠病学,2006,11(8):499-502,score,usingsf-36healthsurveyscale,生理生理躯体活力情感精神社会总体功能职能疼痛职能健康功能健康,内容,功能性消化不良（fd）概述fd的罗马iii诊断标准fd与其它疾病的关联fd的发病机制与治疗小结,a功能性食管疾病b功能性胃十二指肠疾病c功能性肠道疾病d功能性腹痛综合征e功能性胆囊和oddies括约肌疾病f功能性肛门直肠疾病g婴幼儿功能性疾病h儿童及青少年功能性疾病,罗马iii:功能性胃肠病分类,gastroenterology2006;130:1377-1390.,b.功能性胃十二指肠疾病：b1.功能性消化不良(functionaldyspepsia,fd)b2.嗳气病b3.恶心和呕吐病b4.成人反刍综合征,罗马iii:功能性胃十二指肠疾病分类,gastroenterology2006;130:1377-1390.,餐后饱胀:食物长时间存留于胃内引起的不适感早饱感:进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐上腹痛:胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛上腹烧灼感:局部的灼热感（与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）,罗马iii:fd症状定义,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,必须包括以下4项症状中的一项或多项：,gastroenterology2006;130(5):1466-79中华消化杂志,2007,27(12):832-834,罗马iii:fd诊断标准,b1.功能性消化不良(functionaldyspepsia,fd)b1a.餐后不适综合征(postprandialdistresssyndrome,pds)b1b.上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome,eps),罗马iii:fd分类,gastroenterology2006;130:1377-1390.,功能性消化不良(fd),餐后不适综合征(pds):必须包括以下1项或2项：1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次支持诊断的条件有：1.上腹胀或餐后恶心或过度暖气2.可同时存在上腹痛综合征,上腹痛综合征(eps):必须包括以下所有项：1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次2.疼痛为间断性3.不放射或不在腹部其他区域/胸部出现4.排便或排气后不缓解5不符合胆囊或oddi括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有：1.疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导2.疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态3.可同时存在餐后不适综合征,罗马iii:pds130(5):1466-79中华消化杂志,2007,27(12):832-834,eps是临床fd最常见类型,候晓华，等.中华消化杂志.2007，27（12）：809-812,一项关于2195例上消化道内镜检查患者的问卷调查:罗马iiifd各亚型比例,症状严重程度与频率饮食状况：患者体重与营养状况症状与进食的关系饮食习惯重叠症状精神状态与生活质量发病因素与诱因注意有无报警征象,fd症状的评估,为进一步检查与治疗提供线索,消化不良的报警征象：消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。,fd症状的评估,为进一步检查与治疗提供线索,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,(二)相关检查,fd:排除性诊断胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部ct扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的fd患者可进行hp检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断。,fd临床相关检查,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,fd临床相关检查,胃功能检查对症状严重或对常规治疗效果不明显的fd患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案。上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等。,内容,功能性消化不良（fd）概述fd的罗马iii诊断标准fd与其它疾病的关联fd的发病机制与治疗小结,上腹痛是慢性胃炎的第一主诉症状,中华消化杂志，2006，9：602605,慢性胃炎与fd,临床很难将慢性胃炎与fd诊断完全分清fd是功能性诊断，强调症状。慢性胃炎是病理性诊断大约50%的fd患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎fd症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行评估胃炎对人体的影响程度：有/无消化不良症状和严重程度,慢性胃炎与fd,gerd与fd,上腹部位烧灼感fd；胸骨后的烧灼样疼痛或不适-烧心:gerd的特征性症状gerd与功能性消化不良（pds或eps）的重叠也较常见存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为gerd,piessevauxetal.,2007deloozeetal.,2002,ibs与fd,fd的腹痛：上腹部，与进食有关ibs的腹痛：下腹部，与排便有关(便前腹痛，便后缓解)消化不良症状与肠易激综合征（ibs）的重叠约占23%ibs的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断,amjgastroenterol2004;99:1152-9,内容,功能性消化不良（fd）概述fd的罗马iii诊断标准fd与其它疾病的关联fd的发病机制与治疗小结,功能性消化不良,病理生理学基础,fd的发病机制,上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*p0.05)腹胀症状也有一定正相关，但是早饱症状与ph呈负相关(0.06p0.09),gut,2005;54:13706,fd上腹痛是酸相关症状,fd与胃肠敏感性改变,恒压器胃球囊扩张与fd患者上腹部不适感增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性某些特定化学物质也会诱发高敏感性,tackjchapture8,inromaiii-thefunctionalgastointestinaldiseases,3rdedition.2006degnonassociates,inc,fd与胃肠运动功能失调,近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降移行性复合运动(mmc)期出现次数减少，期动力减弱及胃十二指肠反流胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,胃顺应性降低主要见于早饱症状,gastroenterology2006;130:296303,早饱,美国一项大样本随机多中心研究：,amjgastroenterol,2001;96:1422,症状严重程度似与胃排空率无相关性,fd与幽门螺杆菌感染,fd患者幽门螺杆菌检出率：65%75%消化不良症状明显的患者可能hp()感染hp的患者中部分可从根除治疗中受益,gastroenterology2006;130:296-303jgastroenterol,2006;41:513523,哪些hp阳性患者需要根除？(2007年欧洲miii共识),消化性溃疡胃malt淋巴瘤计划长期服用nsaid功能性消化不良胃癌切除术后萎缩性胃炎胃癌患者的一级亲属不明原因的儿童缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症欧洲2007年马斯特iii共识：所有功能性消化不良均为强列推荐治疗，所有萎缩性胃炎均为一般推荐治疗,疾病强烈推荐一般推荐,哪些hp阳性患者需要根除？(2007年中国庐山共识),消化性溃疡早期胃癌术后胃malt淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂计划长期服用nsaid慢性胃炎伴消化不良症状胃癌家属史不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（itp）个人要求治疗,疾病必须支持,fd患者较健康人更具神经质26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪,fd与社会心理因素,amjgastroenterology2001;96:1133-1138,fd治疗目的&策略,fd的治疗目的：迅速缓解症状，提高患者生活质量去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发fd的治疗策略：依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案,中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志,2007,27(12):832-834,fd的治疗方法,帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能力。经验性治疗适用于40岁以下、无报警征象、无明显精神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良（即pds）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良（即eps）者可选用抑酸剂或合用促动力剂。经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗。,fd的治疗药物,1.抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。2.抑酸剂：广泛应用于fd，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。h2受体拮抗剂（h2ra）和小剂量质子泵抑制剂（ppi）可有效治疗fd。h2ra：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁ppi：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,fd的治疗药物,3.促动力剂：可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。包括：多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（因可导致椎体外系不良反应不宜长期、大剂量适用）、多潘立酮（个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象）、依托必利5ht4受体激动剂：莫沙必利（目前未见心脏严重不良反应报道，但仍应引起重视）红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗fd的首选药物。4.助消化药：消化酶和微生态制剂可改善与进食相关的腹胀、食欲不振等,fd的治疗药物,5.根除hp治疗：根除hp可使部分fd患者的症状得到长期改善。对合并hp感染的fd患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除hp治疗。6.精神心理治疗：荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对fd有一定疗效，对抑酸和促动力药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择三环类抗抑郁