布地奈德在耳鼻咽喉炎症性疾病中的应用

南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,布地奈德在耳鼻咽喉炎症性疾病中的应用,常用布地奈德制剂,鼻喷剂雷诺考特,气道吸入剂：普米克都保信必可（普米克福莫特罗(长效受体激动剂）,雾化吸入剂普米克令舒,问题：气道吸入剂与鼻喷剂能否选择其一？,炎症感染概念澄清,“炎症”英文：inflammation定义致病机理：肥大细胞、嗜酸性粒细胞表现：粘膜苍白水肿治疗：抗炎,概念混淆带给治疗的错误滥用抗生素抗“炎症”！,“感染”（炎症、发炎）英文：infection定义致病机理：细菌感染、中性粒细胞为表现：红肿热痛治疗：抗生素（抗菌素）,嗜酸性粒细胞,T,炎症细胞,结构细胞,肥大细胞,T-淋巴细胞,树突状细胞,糖皮质激素,上皮细胞,血管内皮细胞和腺体,成纤维母细胞,平滑肌,细胞因子炎性介质,渗漏分泌,数量转化,功能,数量（凋亡）细胞因子炎性介质,数量介质释放,增殖趋化游走分泌功能,细胞因子,抗原提成细胞数量,下调炎症,糖皮质激素下调炎症进程,巨噬细胞,转录因子阻断一系列转录因子活化,1.炎细胞数量减少,主要抑制T淋巴细胞特别是CD4的活化及增殖通过与胞浆内的受体蛋白质(环孢亲和素）的结合形成复合物，后者与alcineurin相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系列转录因子的活化，包括NFAT，抑制了IL2的基因转录。,激素受体二聚体,作用于靶基因上的,糖皮质激素下调炎症过程示意图,具有第二信使的功能是糖皮质激素发挥抗炎作用的重要条件,作用于靶基因上的TOR(targetofRapamycin),一种激酶,在细胞分裂中起重要的信息传递作用.复合物阻碍了细胞从G1期至S期DNA的合成,抑制了T细胞增殖,糖皮质激素,2、炎性介质的合成与释放减少,TOR,核因子NFB通路,阻止细胞分裂,糖皮质激素受体,膜受体,70-90%咽下,口咽部,10-20%在肺部沉积,在肺部吸收,胃肠吸收,经“首过效应”失活,全身循环,全身性激素副作用,吸入皮质激素的代谢途径,30%在鼻部吸收,雷诺考特首过代谢90,普米克令舒的应用,急性喉炎、慢性喉炎、声音嘶哑声带息肉术后等,ENT常使用雾化治疗的疾病有那些？,ENT常用于雾化的药物有那些？,地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶、强地松龙,ENT使用雾化药物目的有那些？,抗炎、抗菌、稀化、,雾化的适应症、药物、目的？,以往常用于雾化的药物是否合理？,为什么地塞米松雾化不合理？,BrannanMD,etal.JAllergyClinImmunol.1996;97(pt3):198,糖皮质激素全身生物利用度,药物水溶性相对亲脂性GSC受体亲和力皮肤变(mg/ml)logK(0)大鼠人肺白作用(强度)周身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.412004年五月版,糖皮质激素部分特性比较,结论：令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍！,1、局部作用弱气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.局部受体亲和力弱、时间短。水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、肺组织对其摄取较低，2、全身副作用大地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长浓度高3、易破吸入装置破坏可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,为什么地塞米松雾化欠合理？,结论：地塞米松局部吸入作用弱副作用大！,1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应,为什么庆大霉素雾化欠合理？,结论：庆大霉素局部吸入无意义！,1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤.5、喉部疾病是否需要驱痰？,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理？,结论：-糜蛋白酶吸入气道内加重炎症并诱发哮喘,普米克令舒（布地奈德吸入混悬液）,普米克令舒是FDA批准用于3个月,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,重组人抗IgE单克隆抗体：可与游离IgE结合，阻断肥大细胞和嗜酸性粒细胞相互作用，降低血液循环中游离IgE水平对季节性鼻炎研究，降低了血游离IgE，临床疗效呈剂量依赖性鼻炎、哮喘生活质量、鼻部症状，减少哮喘就诊次数与激素和抗组胺药物的疗效相比还需研究,ARIA对各种药物的评价,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,皮下：疗效：对哮喘和鼻炎的疗效已经明确低剂量特异性免疫治疗是无效的通常治疗3年，以保证停用后显示长期疗效，最长研究9年85仍有效安全性：有全身副作用的危险，治疗鼻炎的危险比较治疗哮喘少的多在诱导期，治疗前口服抗组胺药物可减少发生频率和严重程度舌下：疗效:美国认可度很小。争议很大，无效？值得关注？有效？最近对儿童大型研究未发现效果，成人疗效也未被证实一项针对1706例哮喘SLIT荟萃分析，明显减轻了哮喘的严重程度,ARIA对各种药物的评价,AR抗炎治疗与脱敏治疗,脱敏治疗是针对病因的治疗逐渐产生对螨的耐受性，最终达到对螨无过敏反应。,抗炎治疗是针对症状的治疗减轻和控制因过敏性炎症反应所引起的临床症状。,问题：抗炎治疗317:16241629.,2、持续性维持治疗，不发生快速耐药性,ManagementofAllergicRhinitisintheWorking-AgePopulation.Agencyforhealthcareresearchandquality.Evidencereport/technologyassessmentnumber67AHRQPublicationNo.03-E015.Availableat:wwwahrqgov,2003.,3、比较各种药物疗效，鼻用糖皮质激素最有效的,ManagementofAllergicandNonallergicRhinitis.Agencyforhealthcareresearchandquality.Evidencereport/technologyssessmentnumber67AHRQPublicationNo.02-E024.Availableat:wwwahrqgov2002.,上、下气道炎症一致性的临床研究方案,上、下气道炎症一致性的临床研究方案,4、比较给药途径，鼻用对局部症状起效快，效果好，全身副作用小，但对全身或者其它部位症状控制不理想,Crystal-PetersJ,NeslusanC,CrownWH,TorresA.Treatingallergicrhinitisinpatientswithcomorbidasthma:theriskofasthmarelatedhospitalizationsandemergencydepartmentvisits.JAllergyClinImmunol2002;109:5762.,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,ARIA对过敏性鼻炎手术的评价,鼻炎的外科治疗外科手术对对变应性疾病本身并没有意义，仅适用于某些特定的状况，例如1、鼻甲肥大2、软骨或者被骨阻塞鼻道3、对于持续性变应性或非变应性鼻炎困扰多年的患者，下鼻甲可能出现严重的药物抵抗甚至药物性鼻炎，腺样体增生引起的持续性鼻塞和水样涕，可以采用下鼻甲手术但是要尽可能的限制,外科干预适应症1、药物抵抗的下鼻甲肥大2、中隔解剖变异伴有功能障碍3、鼻骨锥形结构解剖变异伴有功能障碍或者影响美观4、继发或原发的慢性鼻窦炎（真菌变应、药物抵抗双侧鼻息肉）5、不同类型的单侧鼻息肉（后鼻孔息肉）6、真菌性鼻窦炎、脑脊液鼻漏、内翻性乳头状瘤、良性恶性肿瘤、WEGENER病等,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,过敏性鼻炎治疗疗程的评估,治疗的持续时间？对变应性鼻炎进行正规治疗后观察哮喘的急性发作期、慢持期及缓解期的患病率并与治疗前比较治疗3个月后：差别无统计学意义（P0.05)治疗1年后：与治疗前及治疗3月后比较，差别均有