骨科教学查房

.骨二科教学查房题 目：VSD在胫腓骨开放骨折的应用及护理本期教学查房要点：1、了解胫腓骨骨折的概念及解剖结构2、熟悉胫腓骨骨折临床表现、治疗、护理3、掌握VSD负压吸引术的护理病情介绍患者，王俊卿，男性 ，45岁，由于干活时不慎被车碾伤左下肢，当即感左下肢疼痛剧烈，伤口有活动性出血，左下肢畸形，急被家人送至当地医院就诊，拍片示：左胫腓骨粉碎性骨折，左内踝骨折。行简单包扎固定及补液治疗后建议转院治疗，患者及家属为进一步治疗，来我院就诊，门诊经查及辅助检查后以“左胫腓骨开放粉碎性骨折”于7-28收入我科。入院查体：神志清楚，精神好，双侧大腿可见散在性皮肤擦伤，左小腿下段前侧可见大面积皮肤脱套伤。骨质外露，左小腿畸形，触及骨擦感，闻及骨擦音，纵向叩击痛阳性。胫骨骨质外露，外侧机群断裂外露，外露的肌肉部分发黑，无弹性，左足皮温低，左足趾末梢血运差，毛细血管反应迟钝。测T：36.6，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/82mmHg。既往史：无；辅助检查：X线片示左胫腓骨开放粉碎性骨折诊断:左胫腓骨开放粉碎性骨折处理：急诊行清创、骨折外固定、血管神经探查修复术+VSD引流术。一、胫腓骨骨折的概念及解剖结构：胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，约占人体骨折的10%-13.7%，多为开放性骨折，各种年龄约可发病。1、护理评估：I 健康史和相关因素（一般情况、受伤情况、既往健康、服药史） II 身体状况（局部状况、全身状况）III 心理和社会支持状况2、胫腓骨骨折护理诊断1）焦虑：与骨折及手术有关2）疼痛：与肢体受伤有关 3）感染：开放性伤口、术后感染 有VSD厌氧菌感染的危险4）皮肤完整性受损：与开放性损伤、感染、扩创有关5）有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折合并软组织损伤有关6）躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。7）营养失调：低于机体需要量 与手术创伤有关8）知识缺乏：缺乏康复知识9）潜在并发症：便秘3、相关护理问题及措施1.疼痛：与肢体受伤有关 保持患肢功能位，予布朗氏架抬高患肢，保持床单位的清洁、干燥，促进病人的舒适。 转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。移动或翻动患者时需注意动作轻柔，减轻病人疼痛感。必要时可询问医生，予以适当止痛药。为患者安置一舒适位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。2.焦虑、恐惧 与骨折及手术有关予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理。入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。3.感染密切观察伤口处有无红肿炎症症状的发生。保持外固定针眼处的清洁干燥，每日两次在针眼处滴75%酒精，预防针眼感染。根据医嘱静脉使用抗生素VSD予NS500ml+庆大霉素40万单位持续冲洗，抗厌氧菌。4.皮肤完整性受损 与外伤有关观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生。保持贴身衣服、床单位和干燥，尽量使用柔软的棉质衣物，及时更换潮湿的衣物。保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。增加患者的营养，以增强抵抗力。5.有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折合并软组织损伤有关评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉情况，观察患者有无足下垂情况。6.躯体活动障碍 与骨折及术后制动有关指导其进行被动锻炼，注意应循序渐进。指导患者正确的更换卧位，做好生活护理，促进患者舒适。指导其进行床上大小便予心理护理，减轻心理负担，增加患者配合度。7.知识缺乏 告知患者多次手术原因，须行多次VSD覆盖术促进肉芽组织生长，再行植皮术。增加患者对治疗护理过程的了解，以更好的配合治疗。8.营养失调与开放性伤口、术后VSD持续负压吸引致蛋白质流失有关 引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗。尽量使食物可口，增加患者的食欲。鼓励患者进食高蛋白、高热量及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化及时予以补充和调整9.便 秘 鼓励患者多饮水，多食带叶子富含粗纤维的蔬菜腹部予环形按摩二、VSD负压封闭引流术负压伤口治疗是近十年来开展的一种伤口治疗新方法。VSD 即为其中一种，即封闭负压引流已在临床上各科得到了应用和发展1、VSD的指征1重度软组织挫裂伤及软组织缺损；2大的血肿或积液；3骨筋膜室综合征；4 开放性骨折可能或合并感染者；5关节腔感染需切开引流者；6 急慢性骨髓炎需开窗引流者；7 体表脓肿和化脓性感染；8 手术后切口感染。9 植皮术后的植皮区；10溃疡、褥疮。 2、一般护理常规 1、密切监测生命体征变化 2、观察患肢末梢血液循环保持患肢功能位，用软枕将患肢垫高30。 3、合理选用抗生素治疗及抗厌氧菌治疗不应忽视。4、心理护理 告知其相关病情近况，减轻其心理负担。讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理 5、鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，经常按摩受压部位。防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症 持续高负压是负压引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果，一般应维持负压6080kPa（450600mmHg）负压过小效果不明显，负压过大容易引起出血。 6、保持各部位封闭状态，防止漏气，定期更换吸引瓶，更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD内。 经常更换引流瓶：在更换时，为防止引流管内的液体回流到VSD护创材料内，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。 7、 使用过的负压瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min .如引流物粘稠，坏死组织多，于引流 管内连接置入一静脉输液管，每次间断予NS500ml+庆大霉素40万单位伤口引流。（抗厌氧菌）后瓶塞塞紧备用。次日用生理盐水冲洗后再使用。 8、 提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压创面的观察和护理1. 以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。2. 严密观察引流液的量、质，并正确记录,如有大量新鲜血液被吸出，应考虑创面是否有活动性出血，及时报告医生，做好相应正确的处理。 3、引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗。鼓励患者进食高蛋白、高热量及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化及时予以补充和调整 。4、针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行指导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD相关知识，消除其恐惧感，增强治疗信心，缓解其压力积极配合治疗护理要点：一听：听有无管路漏气的声音二看：看敷料是否有清晰的管路走向，若敷贴鼓起则可能负压失效或压力不够。看负压表的装置是否完好，谨防脱出，有无压