重症肺炎的诊、治疗及预后

重症肺炎的诊断、治疗及预后,重症肺炎定义,重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起器官功能障碍甚至危及生命。其中社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(healchcareassociatedpneumonia，HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30一50，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担,一、病因及机制重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。,二、临床表现：1、呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在3940，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。2、休克表现：在发病2472小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。3、其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。,诊断辅助检查,一、实验室检查：1、血常规重点关注WBC及其分类诊断辅助检查，意义：了解感染严重程度；指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、血糖等）其中乳酸4mmolL多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气：有利于维持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机参数调整。4、凝血功监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白能较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强，可以用于病情评估和预后判断。6、降钙素原PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考005斗gL)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。二、病原学诊断：1.微生物标本检测：如痰液检测、血培养、肺泡灌洗液、肺炎支原体(MP)分离、真菌的微生物标本及检测等。2、血清学检测：血清血抗体及血清血抗原的检测等。三.影像学检查：胸片及胸部CT等检查。,重症肺炎诊断标准,目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺炎：主要标准：气管插管需要机械通气；感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：呼吸频率30次min；Pa02Fi02250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和(或)定向障碍；血尿素氮20mgdL；白细胞减少症(WBC4109L)；血小板减少症(PLT100109L)；体温降低(中心体温60mmHg)。处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。2、初始治疗失败的定义和处理定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。处理注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。初始治疗未能覆盖致病病原体。出现二重感染。耐药因素未能按药物最佳PKPD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽