颅内动脉瘤的护理

颅内动脉瘤的护理,神经外科,定义,颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产 生的囊性膨出。在临床上可因血压突然升高、情绪激动、用力大小便等诱发脑出血，甚至危及生命。主要见于4060岁的中老年人。80%发生在大脑动脉（Willis动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血。大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。注： Subarachnoid hemorrhage蛛网膜下腔出血（SAH）Digital Substraction Angiography(DSA)数字减影血管造影术,颅内动脉瘤的具体人群发生率目前不明，有尸检报告为1%左右，但不可靠。颅内动脉瘤临床上最常见表现破裂后发生自发性蛛网膜下腔出血，临床上自发性蛛网膜下腔出血患者中约80%90%为颅内动脉瘤破裂所致。,颅内动脉瘤的具体形成原因：目前尚不明确，但多少认为：颅内动脉局部中层平滑肌层的缺陷，长期血流冲击致内弹力板破坏，是颅内动脉瘤形成的主要原因。,疾病危险性,动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为再破裂出血。颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60%第一次出血保守治疗后存活者 一年内死亡为35% 五年内死亡为51%,病理,约85%的动脉瘤发生于willis动脉环前半环颈内动脉系统，即包括颈内动脉颅中段、大脑前动脉、前交通支动脉、大脑中动脉。先天性动脉瘤有多发性的表现，一般在20%左右。根据瘤径大小分 小型2.5cm,临床表现,1.动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤破裂出血多突然发生，部分病人有运动、情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，则为严重的蛛网膜下腔出血，病人可出现剧烈的头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，呼吸骤停。蛛网膜下隙内的血液可诱发脑动脉痉挛，发生率为21%62%,多发生在出血后315日；广泛脑血管痉挛可导致脑梗死，病人意识障碍、偏瘫、甚至死亡。2.局灶症状 动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。视力视野障碍常见于前交通动脉瘤。肢体偏瘫失语常见于大脑中动脉瘤。,临床表现,3.分类动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：（1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。（2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。（3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。（4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。（5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。,辅助检查及处理原则,辅助检查：颅脑CTA即脑血管造影是确诊颅内动脉瘤所必需的检查，可判断动脉瘤的位置、形态、大小、数目等。头部MRI及CT检查也有助于诊断。处理原则：1、非手术治疗 主要是防止出血或再出血以及控制动脉痉挛。卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压。使用钙拮抗剂预防和治疗脑动脉痉挛。（尼莫地平或尼莫同）2、手术治疗 开颅夹闭脑动脉瘤蒂是首选方法。也可采用动脉瘤栓塞治疗。,如何护理？,术前护理,（1）密切观察患者的意识、瞳孔、语言及四肢活动情况，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理 （2）避免情绪激动，因为情绪激动时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生命 （3）进食高蛋白、高热量、易消化高营养的饮食，以提高机体抵抗力及术后组织的修复能力。 （4）术前禁食 禁饮 ，以免麻醉后呕吐造成误吸。 （5）避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力大便、情绪激动等。,动脉瘤夹闭术后的护理,（1）严密观察生命体征，意识的变化，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理 （2）麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，清醒后，血压平稳者，抬高床头1530，以利颅内静脉回流。（3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍者可进食少量流质饮食，以后逐渐改为软食。 （4）有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深时，及时报告医生。（5）保持BP平稳:术后BP应控制在病人基础BP水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手术部位血管破裂出血;BP过低，可造成脑缺血、脑梗塞。正确应用尼莫地平，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为：扩张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血,动脉瘤夹闭术后的护理,用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人停药后 症状均会很快消失。使用升压药的密切观察BP变化，BP低于预定值时报告医生是否减慢尼莫地平或加快升压药泵入,其次观察穿刺点有无红肿，防止静脉炎，保持BP在120-140/80-90mmHg 。（6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通畅，便秘时不要高压灌肠，应保持安静，避免情绪激动等。（7）遵医嘱静脉滴注 20甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增 加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml 甘露醇在 2030 分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量。,头部管道的护理,脑室内置管引流的目的是排除血性脑脊液，可从病因上减少引起脑血管痉挛的因素：根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。严格无菌操作，搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。 观察引流液色、质、量。若引流液为鲜红、粘稠可能有活动性血，若引流液为粉红色呈水样液，怀疑为脑脊液，及时通知医生。保持引流通畅，观察有无波动，通过调节引流 高低来控制引流量。妥善固定，防误拔和非计划性拔管，躁动患者适当保护性约束或使用镇静剂。定时顺行挤压导管，防阻塞、扭曲。严密观察切口引流管的情况，保持切口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿渗血及时通知医生更换。,肢体瘫痪的护理,肢体瘫痪患者要鼓励锻炼，让患者了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直，有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。失语可进行发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力、语言发音有一定帮助。,并发症的预防,动脉瘤破裂出血 是血管内栓塞术后严重的并发症之一，多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素 。肺部并发症预防:鼓励病人咳嗽排痰，以增加肺活量并随时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。褥疮 每 12h 翻身 1 次，避免皮肤长期受压破损，随时更换尿湿、污染的床单。血管痉挛严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情况。若患者出现剧烈头痛、神经功能障碍、失语、偏瘫、不同程度的意识障碍、血压下降等情况立即报告医生及时处理，保持呼吸道通畅，维持氧饱和度在95%以上，保持大脑有效的灌注，防止低灌注加重大脑缺氧，造成神经功能的缺失。加强监护、严密观察，准确用药，并做好患者基础护理及专科护理。,感染 感染是指由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部炎症性疾病，而颅内感染是神经外科最常见的并发症之一，严重威胁患者的生命。其发病途径包括：血源性感染、局部扩散、直接感染、经神经感染等。所以对于颅内动脉瘤夹闭手术后的患者，临床上应密切观察患者血象、体温、有无脑膜刺激征及术区伤口情况，尽早发现伤口感染与颅内感染征兆。在更换引流装置的时候，应严格无菌操作，避免外源性原因引起颅内感染。遵医嘱按时使用抗菌素，给予指导摄入高营养易消化的饮食，以改善患者的全身营养状况，增强机体抵抗力。保持口腔清洁，防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣，预防口腔感染。,癫痫指导患者遵遗嘱口服德巴金 苯妥英钠类药，并给予减少探视人员，保持病房安静。脑积水 术后给与吸氧，保持呼吸道通畅，抬高床头1530度休息，准确记录出入液体量，控制输入液量，维持水电解质平衡。遵医嘱准确应用脱水剂，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压增高的症状。如果患者出现脑积水症状，及时汇报医生，做好术前准备，尽早行“脑室一腹腔分流手术”治疗。术后行心理护理，以减轻焦虑，指导患者不可搔抓伤口，并观察伤口有无渗血、渗液情况。若患者麻醉清醒、肛门已排气应指导患者进流质饮食，同时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。总之，积极做好术