神经科危重患者的安全管理

神经内科二病区 刘顺莉,神经科危重患者的安全管理,危重患者的风险管理,风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括对风险的量度、评估和应变策略。,风险管理的定义,风险管理的定义,理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。风险管理必须识别风险，风险管理要着眼于风险控制，风险管理要学会规避风险 。,是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件 。,护理风险的定义,1、患者因素2、医源性因素3、医疗护理技术因素,护理风险的相关因素,4、药物性因素5、医院卫生学因素6、医疗设备、器械因素7、组织管理因素,护理风险的相关因素,8、护理人员缺乏风险意识，对护理工作存在的潜在风险事件认识不够,护理风险的相关因素,9、护士应急能力低或工作责任心不强 （1）护士缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下 （2）护理人员缺乏慎独精神,护理风险的相关因素,10、信任危机 的风险11、院内感染,护理风险的相关因素,12、护理文书方面的风险,护理风险的相关因素,（1）医护记录不相符（2）记录不准确、不真实、不及时（3）医护记录时间不一致、不及时,护理文书方面的风险,（4）护理记录内容不连贯，重点不突出 （5）护理记录书写字迹不清晰、涂改、刮痕等（6）护理记录出现 漏记,护理文书方面的风险,13、其他方面的护理风险 （1）非计划性拔管；（2）护送患者外出检查或转运过程中患者病情变化出现心跳、呼吸停止的风险；（3）护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私；（4）护理人员配备不够。,护理风险的相关因素,护理风险管理与防范对策,1、加强对相关法律知识的学习，提高护理人员的风险意识和自我保护意识 。,2、加强危重症护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训，规范常见的护理操作规程，提高护理人员急救意识。,3、以人为本，建立信任，学习沟通技巧,4、认真执行消毒隔离制度，防止院内感染,5、加强医护交流，规范护理文书的书写和管理,6、其他方面的护理风险管理（1）患者非计划性拔管（2）患者外出检查或转运（3）保护患者隐私，维护患者尊严（4）配备足够的护理人员,病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继 续治疗。乙先静脉推注药液 ，然后接上输液管进行补液。,案例一,在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙。,案例一,乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。,案例一,为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。,案例二,一老干部因颈椎病进入安徽某医学院附属医院，入院十几天后出现高血压危象。住院第24天下午在厕所摔倒造成颈椎外伤而致四肢瘫痪，而后虽经手术但还是不治身亡 。医嘱示：在患者摔跤前三天已经由原来的三级护理改为一级护理，此后到患者死亡都为一级护理。医院认为其对患者的摔伤不存在护理上的不当。,案例二,但医院给患者家属的医疗费清单却清楚地显示：三级护理为24天。也就是说，从患者入院到摔跤发生这24天时间里，医院给予患者的是三级护理，病历资料记载的其在患者摔跤前三天就已经给予患者一级护理的医嘱显然属于伪造。再看医院的医嘱单发现：在停三级护理改为一级护理的那天长期医嘱为重整医嘱，同一时间的医嘱，在另起一页之后，笔迹成为另一个人的。,案例二,而一级护理的医嘱就在另起的一页里。因此，患者方认为，患者摔跤那天根本没有给予患者一级护理，医院为此应承担民事赔偿责任。医院以记账发生错误，医护人员那天忙，所以出现“代写”的情况为由拒绝患者家属的赔偿要求。对这样明显的伪造，起诉后，笔者作为原告代理律师，要求法院根据“安徽省高级人民法院关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见”的有关规定直接认定被告存在医疗过错。,案例三,60岁的患者李华清因感到心慌不适，在家属陪同下前往华山医院急诊室就诊。血压为10565mmHg，心率100次分，医生给患者进行静脉注射。经静脉注射后患者感觉极度不舒服，医生吩咐患者用手自己挖自己的喉咙，说：“这样挖可以人为地制造呕吐，呕吐出来，你就会舒服了。”患者按医生的吩咐照办以后，不但没有缓解症状，难受程度反而更加严重。,医生要求患者自己走到治疗室门口的坐椅上去输液。输液后刚有几分钟，患者就极其恐怖地惨叫一声，眼睛大睁，随即就失去了知觉。医生听到惨叫声后嘱咐工友赶快去找病床，但是就近没有病床。医生、护士、工友乱着一团。过了一会儿，好不容易拖来一张床，把患者抬上床之后，医生和护士这才手忙脚乱地给患者做人工呼吸、心脏按摩，但他们又突然发现到处也找不到氧气瓶。,案例三,延误之中，仪器上患者的心电图波纹已经成了直线。医生在这种情况下才将床拉到急救室，说是急需电击心脏除颤，但这时急救室内竟找不到360伏的电击器，又是一阵忙乱一个鲜活的生命便在这种忙乱之中撒手人寰!从进医院到死亡，前后不到1小时。,案例三,汪某18岁，高三学生。为了准备高考，每天伏案时间较长，感觉颈部不舒服，当地医院初诊为颈椎反弓。医生建议住院观察，做CT和核磁共振检查后，再进行手术治疗，并佩戴护围脖。住院当晚7时，医生为她做了颈部牵引治疗，长达14个小时。期间，她感到浑身发热，满脸通红。次日上午，当医生检查时发现，治疗时没有使用牵引弓（牵引弓的作用是避免“牵引兜”压迫咽喉和颈动脉），,案例四,医院为其调整了牵引治疗，但汪某还是有头痛、呼吸困难等症状。随后，汪某颈部以下失去知觉，全靠呼吸机维持呼吸，被诊断为“高位截瘫”。,案例四,高女士的母亲不慎在家摔伤，随后被救护车送往公利医院救治，经诊断为骨折需住院治疗，于是高女士聘请了服务社的护工对母亲进行看护料理。住院的第十一天中午11时左右，护工胡某喂高母吃馄饨，此时高母尚有语言表达能力，然而在11时15分，高母突然出现窒息现象，医生立即对其施救，但由于高母喉部被大量食物堵塞，无法顺利插管，待医生取出食物残留物后，高母已经停止呼吸。,案例五,11时55分，医生宣告高母死亡。在死亡证明书的“直接死亡原因”栏内，医院表述为：“窒息致呼吸心跳骤停。食用馄饨堵塞气管”,案例五,患者刘某2月26日住进某医院妇产科待产，并于当晚7时45分分娩一男性活婴，产妇分娩时只有1名护士接生;婴儿体重1900克，12小时后注射卡介苗，并在13个多小时后就将其抱出暖箱，母婴同室达8个多小时，且在此期间没有给婴儿喂奶、测T温；在婴儿被抱出暖箱期间，医护人员在母婴同室病房内为婴儿更换尿布，医护人员还一次给婴儿喂奶40毫升，医院未向家属交待原因，即将患儿转院。,案例六,在转院途中的一个卫生所更换氧气，致使患儿中断吸氧。同年2月28日上午，患儿在医护人员的护送下转入北医三院治疗，经北医三院诊断为缺血缺氧性脑病。产妇身体健康，产前未见异常，患儿出生时一切正常。家属认为脑瘫完全是因为医护人员违反医疗常规的行为所致。,案例六,病人夜里出走，医院发现后既没通知患者家属，也未进行寻找，结果患者在第二天被发现坠楼身亡，病人家属将医院告上法庭。,案例七,某医院结核病防治所根据教育和卫生部门的要求，派出刘某、韩某两名护士为五营第三小学学生注射结核菌素试验针。 342名学生和26名老师接受了注射，打完针的几天里，陆续有学生出现发烧症状。许多家长对此次注射事件反映最大的一个问题是，护士打针时不换针头，一个针头给少则四五个，多则十几个人重复使用。,案例八,精神病患者黄某在上海市某精神卫生中心接受治疗，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的肢体没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。,案例九,高某因言语不清，右侧肢体活动不利到某公司职工医院进行康复治疗，在诊治过程中,给高某输注了有絮状物的奥迪金后，病情加重，现高某呈亚植物状态。,案例十,王老太太因冠心病、心绞痛入住某医院，准备进行支架植入手术。医院确定在老人等待手术期间，会给予“心脏病常规护理、一级护理、病重”等护理措施。然而，在10月26日晚，老人因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。直到当晚12时，值班医生才发现老人倒在厕所里。医院迅速采取急救措施，老人经抢救无效死亡。,案例十一,患者小敏（化名）查出患有先天性心脏病（动脉导管未闭、肺动脉重度高压）。12月1日9时许，汉口某医院为其实施的手术方案是：先切开肺动脉，再封堵、缝扎未闭的心脏动脉导管。但从2日21：20至3日凌晨5：20，入住ICU病房的患者出现呼吸困难症状时，医院没有任何对患者进行监护的记录。此后，患者死亡。,案例十二,护士查对不严，将结晶的甘露醇给病人输入护士错发药物而造成差错护士巡视病房不仔细，输血过程中血液渗漏到地上一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔接不紧，导致患儿口唇轻微发绀一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿托品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，不慎被车撞伤，被车主送回急诊科。,临床中出现的各种案例,面对压力面对竞争面对机遇如何做一名优秀的护士,积极主动 以始为终,成功不仅仅是机会，更重要的是选择，是积极处事的态度,双赢思想 你受益，他受益，方能大家长受益 资源因共享而丰富 伙伴因互利而长久,知己知彼 提高与人打交道的能力，它比 这个世界上任何一种能力更为重要不断更新 学习型的你，家庭、组织、人生避