中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014-(学会).ppt

2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南,早期干预全程保护最终获益,中国心衰患者和高危人群数量庞大,10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人,顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率，心衰死亡率,中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053,心力衰竭定义,3,是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。,心衰发生发展的各阶段重在预防,4,心衰治疗评估,（一）治疗效果的评估。1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。,5,心衰治疗评估,(二).疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（NYHA分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。,6,心衰治疗评估,(三).预后的评定多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加。,7,慢性射血分数降低性心衰的治疗,控制危险因素病因治疗临床药物治疗综合管理强化落实,8,一般治疗,(一)去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二)监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。(三)调整生活方式1限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23g/d，中到重度心衰患者应2g/d。2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。3营养和饮食4.休息和适度运动(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗,9,慢性心衰的药物治疗，新指南分两部分阐述,1,2,左室射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）,左室射血分数保留的心力衰竭（HF-PEF）,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,HF-REF药物治疗,一.改善预后的药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,二.改善症状的药物,利尿剂伊伐布雷定地高辛,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ACEI显著降低心衰患者死亡率,NEnglJMed.1991;325(5):293-302Lancet.1993;342(8875):821-8,ACEI显著降低心衰患者死亡率,ACEI显著降低心梗后心衰患者全因死亡率,纳入2006例急性心梗后心衰患者随机分为ACEI（n=1014）及安慰剂组（n=992）平均随访15个月结果显示，ACEI组死亡率17%，显著低于安慰剂组23%，降低总体死亡风险达27%（P=0.002）,纳入2569例慢性心梗后心衰患者，伴LVEF0.35随机分为ACEI组（n=1285）及安慰剂组（n=1284）平均随访41.4个月结果显示，随访结束时，ACEI组死亡率35.2%，显著低于安慰剂组39.7%，降低死亡风险达16%（P=0.0036）,3.AmJCardio,1988,62:60A-66A.4.NEnglJMed,1992,327:369-377.,各种权威心力衰竭指南推荐ACEI为心力衰竭患者治疗的基石,1.中华心血管杂志2010年3月第38卷第3期2.NationalHeartFoundationofAustraliaandtheCardiacSocietyofAustraliaandNewZealand.Guidelinesfortheprevention,detectionandmanagementofchronicheartfailureinAustralia(UpdatedJuly2011)EB/OL.(2011-07)2012-03-01.3.EuropeanJournalofHeartFailure.2012;14:8038694.Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013,改善HF-REF预后的药物：ACEI,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物适应症所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（类，A级）阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（a类，A级）使用方法小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次，滴定剂量和过程需个体化,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,慢性HF-REF常用的ACEI及剂量,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,研究均证实ARB治疗慢性心衰患者是有效的,1.Lancet.2003;362(9386):772-62.Lancet.2003;362(9386):767-713.Cardiology.1999;91Suppl1:19-224.Lancet.2009;374:1840-8,CHARM-Alternative,CHARM-Added,Val-HeFT,HEAAL,研究名称,改善HF-REF预后的药物：ARB,适应症基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（类，A级）也可用于利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（b，A级）使用方法小剂量起用，逐步增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,受体阻滞剂显著降低心衰病死率及再住院率,Circulation.2002;106:2194-9,改善HF-REF预后的药物：受体阻滞剂,适应症结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状性心衰患者，无论有无MI，均可应用有症状或曾经有症状的MYHA-级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用使用方法起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，滴定剂量和过程需个体化,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂降低心衰患者死亡及再住院风险,NEnglJMed.2003;348(14):1309-21,改善HF-REF预后的药物：醛固酮受体拮抗剂,适应症LVEF35%、NYGA-级的患者已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（类，A级）；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史（类，B级）使用方法小剂量开始，逐渐加量注意事项血钾5.0mmoL/L或肌酐2.5mg/L或eGFR30mL.min-1.1.73m-2时，不宜应用,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,NEnglJMed.1999Sep2;341(10):709-717.,NEnglJMed,2003Apr3;348(14):1309-21,改善HF-REF预后的药物：“金三角”,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,新指南推荐，“金三角”为慢性HF-REF的基本治疗方案,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,ACEI与受体阻滞剂无孰先孰后，应尽早合用,Circulation.2005;112:2426-2435.,存活（%）,0,6,12,18,时间（月）,125117,368379,470475,505505,高危人群数目ACEI优先受体阻滞剂优先,100,95,90,85,80,75,70,100,95,90,85,80,75,70,0,6,12,18,时间（月）,高危人群数目ACEI优先受体阻滞剂优先,505505,444434,346342,111103,A,B,因心衰恶化而住院或院内发生心衰恶化人数：受体阻滞剂组：63ACEI组：51HR：1.25；95%CI：0.87-1.81；P=0.23表明：无论ACEI优先，还是受体阻滞剂优先使用，两种方法心衰恶化无显著差异,存活（%）,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACEI,ACEI,意向治疗样本的全因死亡人数：受体阻滞剂组：65ACEI组：73HR：0.88；95%CI：0.63-1.22；P=0.44表明：无论ACEI优先，还是受体阻滞剂优先使用，两种方法全因死亡无显著差异,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,27,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,“金三角”治疗，成本效益更高,JAmCollCardiol.2013;61:1440-6,HF-REF药物治疗,一.改善预后的药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,二.改善症状的药物,利尿剂伊伐布雷定地高辛,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标,30,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,新型利尿剂托伐普坦,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。,31,特异性心脏起搏电流(If)抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,改善HF-REF预后的药物：伊伐布雷定,适应症：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB或受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHA-级），可加用伊伐布雷定（a类，B级）不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）使用方法起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,改善HF-REF症状的药物：地高辛,适应症（a类，B级）窦性心律的慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴快速心室率的房颤患者尤为适合使用方法0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用者不宜轻易停用NYHA级患者不宜应用,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.,慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,中国、欧洲、美国的