胃食管反流病几个现实问题

胃食管反流病的几个现实问题,郑州大学一附院李继昌,1,难治性胃-食管反流病,定义：用双倍剂量PPI治疗诊断明确的GERD患者至少8-12周，食管粘膜损伤和/或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽，喘息或不适感觉等无明显改善。Euroneajgastroenterolandhepa2008，3:217-223.,PPI治疗,2次/日,12周,GERD症状改善50,难治性胃食管反流病的定义,足以影响生活质量,症状感知是主观的,受下列因素影响:患者对治疗的期望性别/年龄社会/文化背景伴同疾病,SifrimD.Gut2012;61:1340-1354,一般GERD处理推荐:单剂量（1次/日）PPI治疗无效可改用双倍剂量（2次/日）,一般GERD处理推荐:疗程8周,尚无统一定义，一般定义为：,难治性GERD的定义实际是难治性“症状”,症状改善50,未考虑糜烂等黏膜病变是否愈合,症状与反流相关,症状与反流不相关,难治性GERD,难治性“症状”(烧心/反流),Ates,etal.CurrentTreatmentOptionsinGastroenterology2014;12:1833,根据定义是难治性“症状”，而不是难治性GERD,不符合GERD定义，症状为非GERD所致,极大多数为NERD,SifrimD.Gut2012;61:1340-1354,病因分析,（一）持续性酸反流：原因：1，服药时间不正确2，服药依从性差3，酸袋存在4，PPI快代谢5，高分泌状态，胃泌素瘤6，解剖学异常食管裂孔疝,病因分析,（二）持续性非酸反流：非酸反流胆汁反流非酸反流是反映反流物的PH值胆汁反流是反映化学成分非酸反流与食管敏感性增高有关非酸反流与胃肠动力有关,病因分析,（三）持续性食管粘膜完整性受损：食管粘膜细胞间隙明显增宽增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系,病因分析,(四）存在对生理的酸，弱酸，或气体反流物的高敏状态：弱酸反流PH=4-7（五）非食管反流性疾病：贲门失迟缓胃泌素瘤嗜酸性食管炎（六）功能性烧心：占难治性GERD50%，定义：不存在食管粘膜损伤，食管24小时PH监测未见食管酸暴露，24小时食管阻抗-PH监测无异常，PPI治疗无效,病因分析,七：其他内脏高敏状态遗传因素内脏肥胖重叠IBS某些药物影响,FassR.JGastroenterolHepatol.2012;27Suppl3:3-7,SifrimD.Gut.2012;61:1340-5,PPI难治性症状的原因,反流相关原因,持续非酸反流食管高敏感食管黏膜完整性受损,非反流相关原因,PPI难治性症状的原因,FassR.JGastroenterolHepatol.2012;27Suppl3:3-7,SifrimD.Gut.2012;61:1340-5,2，夜间酸突破(NAB)的概念,应用PPI每日2次的患者在夜间(22：006：00)胃内pH40且持续超过60min的现象在服用PPI的患者中(成年人和儿童)，其发生率超过70。,一些用PPI治疗的患者有酸突破症状,AGASurvey./wmspage.cfm?parm1=5287.,无突破性症状62%,有突破性症状38%,N=1064,突破性症状通常发生在夜间：,有突破性症状患者的百分数,夜晚食道的酸暴露,直立,OrrWC.EurJGastroenterolHepatol.2005;17:113-120.DeMeesterTR,etal.AnnSurg.1976;184:459-470.CamposGM,etal.ArchSurg.1999;134:882-889.,夜晚反流发作通常比白天发作长得多睡眠期间食道的生理学食道的酸清除率反流物的重力作用排出吞咽和原发性蠕动唾液流量烧心知觉食管上括约肌UES及食管下括约肌LES压力咳嗽反射,睡眠和仰卧位期间胃酸反流物与食管粘膜的接触时间比清醒和直立位期间多得多,夜间烧心的患病率,有GERD症状的患者中*n=1,284,每周一次烧心的患者中n=1,000,74%,79%,*FarupC,etal.ArchInternMed.2001;161:45.ShakerR.AmJGastroenterol.2003;98:1487.,夜间烧心及其对睡眠的影响,63%,42%,39%,34%,GERD患者的,ShakerR,etal.AmJGastroenterol.2003;98:1487.,影响睡眠无法整晚安眠小憩以坐位入睡,夜间GERD对生活质量的影响,Farupetal,ArchInternMed2001;161:45,SF-36=医学结果研究简表36健康调查除了“角色-情感”尺度外，所有尺度p60分钟,饭后,睡前,如需服用,不规范的用法,“最佳的用法”=进餐时或饭前一小时服用PPI,Optimaltimingofadministration,PPIs均为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早PPi激活时已大部消除；服药过晚PPi激活时尚未充分吸收；最佳时间：餐前15-30min,有烧心/反流症状食管内镜检查阴性,内镜示典型表现按LosAngle标准分级,内镜示柱状上皮化生病理示肠化生,非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD,糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EE,Barrett食管Barrettesophagus,BE,内镜检查,需要证实反流,反流监测,难治性GERD,难治性GERD处理流程中内镜检查和食管反流监测,食管反流监测在难治性GERD处理中的作用,食管pH/阻抗检测,pH4的时间较其他PPI延长约2小时,1.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-539.2.RohssK,etal.DrgDisSci.2002;47:954-958.,胃内pH4的时间（小时）,耐信,雷贝拉唑,耐信,奥美拉唑,耐信,兰索拉唑,耐信,泮托拉唑,p=0.002n=35,p0.001n=130,p=0.0182n=36,p4的时间比其它PPI延长2小时以上埃索美拉唑显著提高血药浓度，降低个体化差异埃索美拉唑治疗酸相关疾病，起效更迅速，愈合率更高,埃索美拉唑,QUOTATION,Lifeisstruggle，notagainstsin,notagainstmoneypowernotagainstmaliciousanimalpower,butagainsthydrogenions.butagainstHPpyloriFromH.L.Mencken,生命就是斗争,生命就是斗争，不怕与罪恶行为斗争生命就是斗争