清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义

清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义,当糖尿病遇上高血压,总心血管疾病,冠心病,心衰,间歇性跛行,卒中,相对风险,男性女性,*,*,*,*,*,*,*,*,0,2,4,6,8,10,12,FraminghamHeartStudy(30年随访)糖尿病患者心血管事件风险大,WilsonPWF,KannelWB.In:RudermanNetal,eds.Hyperglycemia,Diabetes,andVascularDisease.NewYork,NY:OxfordUniversityPress;1992:chap2:21-29,*p0.01;p0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；,中国糖尿病患者同时合并高血压比例大,92.4M,WYYang.etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101,糖尿病:92400000成人！糖尿病前期:148000000成人！,2010中华医学会糖尿病分会慢病报告,糖尿病合并高血压的病人比例高！每3个糖尿病患者中有1个高血压病人！,*MRFIT研究：基于5163例男性糖尿病患者和342,815例非糖尿病得到结果,MRFIT：合并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病的危险更大*,MRFIT：糖尿病+高血压进一步增加心血管死亡风险,心血管死亡每10000病人年,SBP(mmHg),StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444,0,10,20,30,40,160,SBP,(mmHg),%Incidenceper1000patientyears,大血管事件,微血管事件,UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713,UKPDS：糖尿病+高血压血压越高，血管事件风险越大,CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada,糖尿病患者应重视血压管理,糖尿病患者临床策略,UKPDS：严格的血压控制降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,UKPDSGroup38.BMJ1998;317:703UKPDSGroup33.Lancet1998;352:837,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%(p=0.0001),-10%(p=0.34),-25%(p=0.01),-25%(p=0.005),-32%(p=0.019),-44%(p=0.013),-37%(p=0.009),血糖控制,血压控制,在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比，糖尿病并发症的发生率降低,控制高血压成效高于控制高血糖,血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行,最新中国高血压防治指南,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2,最新高血压指南推荐最佳控制血压方案是有效控制24小时血压,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1,1.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal.FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74,在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,24小时内控制清晨血压是重中之重,清晨血压,清晨血压升高，心梗/卒中高发,清晨血压控制并不尽如人意：诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制,Hypertens24(suppl2):S11S16,清晨血压筛查一个简单的动作事半功倍发现清晨血压不达标患者的重要手段,清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关,PrognosticValueoftheVariabilityinHome-MeasuredBloodPressureandHeartRate:TheFinn-HomeStudy.Hypertension2012,59:212-218,如果一天不能测量两次血压，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息,MorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications,KoreanCircJ2011;41:733-743,亚洲血压筛查数据：隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压,清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段,准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者,Ju-HeeLee,etalMorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications,血压管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效CCB平稳控制清晨血压,最新中国高血压指南建议：有效控制24小时血压，尤其是清晨血压,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险,最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高,络活喜,清晨血压控制率最高,2北医三院门诊清晨血压筛查分析结果,硝苯地平,国产氨氯地平,其他,FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72,氨氯地平,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,2,一天中的时间点,4,80,血压(mmHg),140,130,120,110,90,70,65,SBP,DBP,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片,AJH1998;11:690696,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒张压(mmHg),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,110,2.7mmHgP=0.019,非洛地平缓释片,该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。,OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707712,缬沙坦更好,氨氯地平更好,VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于缬沙坦,*P=0.039,最后4个小时即清晨时段收缩压差值达,2.7mmHg,161116,2124,给药后时间(小时),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值(mmHg),氨氯地平更好,基线,3个月,1年,3年,5年,晨起SBP(mmHg),氨氯地平组,*P0.05,组间比较,氯沙坦组,KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.,前3个月单药治疗,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦,MimsAnnual1994.KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990,半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及24小时血压的分子根源,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,NORVASCUSPI.,络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离,降压保护兼济，助力糖患管理更多心脑获益，降低事件风险,糖尿病血管病变累及全身多个器官,糖尿病肾病,导致终末期肾病的主要原因,心血管疾病,卒中,导致非创伤性下肢截肢的主要原因,心血管死亡率和卒中发生率增加24倍,糖尿病视网膜病变,导致壮年失明的主要原因,糖尿病神经病变,NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatisticsComplicationsofDiabetes./health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,微血管病变,8/10的糖尿病患者死于心血管事件,大血管病变,糖尿病并发症与高血压关系密切,糖尿病并发症与高血压关系密切,CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada,积极降压是血管保护的重要步骤,糖尿病合并症可归于高血压的比率,血管和肾脏保护顺序,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,发生心肌梗死的患者比例(%),安慰剂,(n=569),厄贝沙坦,(n=579),络活喜,(n=567),P=0.021,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险,危险降低,42%,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%,NEnglJMed.2001,345:851-60,氨氯地平联合ARB显著降低氧化应激协同改善胰岛素抵抗,SuetaDetal.AmJHypertens.2012Mar15.doi:10.1038/ajh.2012.26.,本研究纳入11周龄SHRcp大鼠(人体代谢综合征大鼠模型)，分成4组，每组6-9只：溶剂组(0.5%甲基纤维素)、ARB坎地沙坦(0.3mg/kg)组、氨氯地平(3mg/kg)组，或坎地沙坦(0.3mg/kg)+氨氯地平(3mg/kg)组；纳入年龄相匹配的WKY大鼠(N=7)和SHR大鼠(N=7)作为对照组，口服给予溶剂，治疗4周，评估氨氯地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响,二氢乙啶荧光,p22phox/微管蛋白,氨氯地平联合ARB显著降低超氧化物水平,氨氯地平联合ARB显著降低NADPH氧化酶p22phox亚基水平,WKY:Wistar-kyoto大鼠SHR:自发性高血压大鼠SHRcp:SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠,Ve：溶剂Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+Am：ARB坎地沙坦联合氨氯地平,1.DahlfB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80,基线,随访时间(年),6周,3个月,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,0,个体收缩压标准差,12,14,16,18,20,22,24,ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性,络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1,在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异