连续性血液净化抗凝技术

连续性血液净化治疗的抗凝技术,抗凝技术是保证CBP顺利进行的重要措施。过度抗凝将会导致患者出血，危及生命。,前言,血管通路：中心静脉双腔导管及泵驱动弥散与对流：后稀释型血流滤过明显血流量：低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流滤器膜材料及几何特性：生物相容性差，高吸附性膜，易凝血,体外循环凝血影响因素,血流动力学不稳定低血压出血倾向血小板功能下降，纤溶系统激活高凝倾向凝血系统激活，抗凝血酶缺乏,患者的因素,维持体外循环-避免滤器和体外循环凝血-维持溶质和水分清除的效率避免全身性抗凝-出血-影响凝血参数-血小板功能异常避免血膜反应-减少补体和细胞因子的活化-降低细胞活化,CRRT抗凝的目标,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强出血的危险性较小药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能药物监测简便易行,适于ICU床边使用长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗药,CRRT抗凝方式,物理抗凝体外循环设计(空气血界面）减少血粘度(前稀释）冲洗,全身抗凝肝素低分量子肝素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂Orgaran低分子右旋糖酐重组水蛭素,局部抗凝肝素枸橼酸,作用机理：与抗凝血酶III结合，增强其抗凝血酶活性，同时有抗，因子活性，起效快，半衰期短，使用经验多缺点：依赖抗凝血酶III活性，对血小板无抑制作用，易引起血小板减少，易干扰正常凝血功能,肝素,肝素使用方法,预冲：5000-20000U加入预冲液中，体外循环管路及滤器先循环，使肝素吸附静推首量：1000-5000U持续或间断静推追加量：0-1500U/hr抗凝目标：使滤器后APTT或ACT延长50%以上剂量个体化：根据滤器凝血情况，及机体有无出血征象来调整,肝素,肝素首量1000-5000U,肝素在滤器前使用,CRRT中推荐的肝素剂量,局部肝素抗凝,原理：肝素被鱼精蛋白结合后其抗凝活性迅速被中和方法：肝素1,000IU/h；鱼精蛋白10mg/h,局部肝素抗凝加鱼精蛋白,低分子量肝素,主要抑制Xa因子，对IIa因子作用小半衰期可达10小时监测：检测抗Xa因子活性(0.30.5IU/ml),标准方法：20005000U负荷剂量再持续以200600U/h速率注入,低分子肝素的使用方法,无抗凝剂,适用对象：凝血功能障碍，活动性出血方法:-肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉-治疗中定期采用等渗盐水冲回路频率：1次/0.5-1hr冲洗量：50-100ml不可能达到满意抗凝，除非患者凝血功能较差,无抗凝剂体外循环的要求,患者凝血状态血滤器生物相容性及吸附性治疗中停泵时间血流量低超滤率及低跨膜压,无抗凝剂可能存在问题,频繁凝血，增加成本及工作量，增加差错可能性，影响治疗连续性及治疗效果消耗凝血因子，血小板，增加失血量可能激活纤溶系统微血栓,前列腺素（PGI2）,PGI2抑制血小板聚集和粘附功能PGI2已作为慢性HD患者的抗凝剂在CRRT中具有局限性可联合使用,水蛭素（hirudin),一种由6566个AA组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。水蛭素对纤维蛋白原浓度，血细胞无影响，短期或长期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。水蛭素已成功用于间歇性血透抗凝，治疗肝素诱发的血小板减少，Karl-Georg成功用于危重ARF患者CBP的抗凝治疗。,丝氨酸蛋白酶抑制剂,甲磺酸萘莫司他(Nafomostatmesilate)抑制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝特性甲磺酸加贝酯(Gabexatemesilate)减少血透患者出血倾向及高危患者的输血需要优点：降低出血的发生率,Orgaran一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。低分子右旋糖酐与单用生理盐水的抗凝效果无明显差别。,局部枸橼酸抗凝,枸橼酸抗凝机理,络合血清中离子钙，使之降低血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，是凝血过程必不可少的环节离子钙0.30.4，可使血液ACT延长1倍以上枸橼酸根进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙,a,a,a,PF3,a,PF3,a,a,a,a,a,a,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,凝血反应,枸橼酸抗凝特点,即刻性，不具有延续效果体内代谢快，30min即可代谢完全代谢产生为生理性，无残留生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响,ReplacementsolutionNa140;K0;Mg1.5;Cl101.5Citrate40mEq/LDextrose0.2%zerocalcium,Filter,Ultrafiltrate,Arterial,Venous,Calciuminfusion5.6mEq/hour,CRRT抗凝,4枸橼酸三钠：14mol/L47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC)ACD溶液：葡萄糖0.038mol/L枸橼酸0.075mol/LTSC(67%TSC,33%枸橼酸)血中枸橼酸水平正常：0.05mmol/LACT延长:4-6mmol/L枸橼酸代谢枸橼酸三钠3H2CO3=枸橼酸3NaHCO3枸橼酸3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2,CVVHDF治疗中使用枸橼酸和肝素抗凝的随机对照研究,30例患者使用79个滤器肝素组：首量50U/kg，使PTT达到30秒追加肝素使PTT维持在4565秒枸橼酸组：输入枸橼酸三钠，使滤器后离子钙水平维持在0.250.35mmol/l结果-枸橼酸组滤器寿命中位数为124.5h，明显长于肝素组(中位数38.3h)，P0.001-枸橼酸组患者出血风险明显低于肝素组,CRRT中的抗凝问题监测,抗凝效果滤器后的ACT,PTT,离子钙水平滤器和循环性能目测血管通路的压力滤过分数滤器功能FUN/BUN并发症全身抗凝情况代谢问题,抗凝相关出血低钙血症枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积碱中毒输入钙剂相关高钙血症局部血管的问题液体成分高钠血症,CRRT中枸橼酸抗凝的副作用,CRRT的枸橼酸抗凝并发症枸橼酸蓄积,特点总钙水平升高离子钙下降总钙/离子钙比率升高阴离子间隙增加可能出现碱中毒枸橼酸水平高碳酸氢盐水平升高后阴离子间隙纠正,CRRT的枸橼酸抗凝并发症枸橼酸蓄积,易发因素肝脏功能受损高枸橼酸流速，低血流量输入大量血制品超滤率低已经存在的碱中毒,CRRT的枸橼酸抗凝并发症枸橼酸蓄积,处理降低枸橼酸输入量-血制品-枸橼酸流速改变枸橼酸和钙剂的阈值停止枸橼酸抗凝,抗凝效果影响因素,体外循环中枸橼酸浓度血流量枸橼酸输入速度离子钙水平,抗凝效果监测指标,WBCT延长1.5倍WBACT延长1倍体外循环中离子钙水平0.25-0.35mmol/LAPTT:较少用,CRRT中抗凝的监测方法,安全性,对全身凝血功能无影响并发症高钠血症碱血症枸橼酸蓄积-低离子钙血症-代谢性酸中毒,安全性监测指标,枸橼酸浓度：0.5mmol/L血清离子钙：1.0-1.2酸碱状况电解质血清总钙/离子钙比值：2.5,影响安全的临床因素,体重0.007mmol/kg/min(成人)0.005mmol/kg/min(小儿)肌肉群肝肾功能微循环及氧供,枸橼酸置换液的临床应用注意事项,滤器用肝素1000IU/L预冲每4h用生理盐水200ml冲洗滤器一次疑有凝血或UFR1500ml/L更换滤器CVVH前,血清离子钙水平1.0mmol/L,注射葡萄糖酸钙使离子钙水平达到1.0mmol/L,枸橼酸置换液的临床应用注意事项,测血电解质及血气分析/612h测血液离子钙/6h,测血清总钙/d肝功能衰竭与乳酸酸中毒禁用,枸橼酸抗凝小结,枸橼酸抗凝，能起到满意抗凝效果，且不影响全身凝血功能肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及离子钙水平都维持在正常范围低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症,枸橼酸抗凝可安全地用于伴肝功能损害患者，而伴低氧血症患者应用枸橼酸抗凝可能引起代谢性并发症,枸橼酸抗凝结论,枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用GongDH,JiDX,BloodPurif,2002,低分子肝素首量10