精神心理疾病临床营养诊疗常规

第10节 精神心理疾病临床营养诊疗常规精神心理疾病综合治疗中，要注重和强调营养治疗的配合；需要营养科的更多参与，不能仅仅满足于吃饱和饮食卫生；应有目的的、针对性的开展营养宣教和营养治疗。精神心理疾病患者合并代谢综合症等内科疾病的趋势，被国内外越来越多的证据证实。营养相关的代谢类疾病与精神心理疾病有着一些共同的病因，糖尿病等代谢疾病与精神障碍在遗传方面有着共同的致病基因。目前对症治疗的抗精神病药物，大多是一些受体激动剂或受体拮抗剂，会同时作用于多种受体，因此常常出现食欲增加、增重和升血糖的副作用；同时精神病患者也会因住院时间长、封闭式管理、（自发性或者被动性）活动受限、无自知力和自控能力和饮食心理异常，诱发体重增加、代谢异常等营养相关疾病。根据临床经验观察，多数精神病患者在住院三个月后会出现不同程度的肥胖，即便出院后的患者也会因使用大量的抗精神病药物而出现过度镇静、少动等副反应。如果不及时进行营养宣教和营养治疗，若干年后往往会出现糖尿病、心血管疾病等一系列代谢综合症，严重影响患者的生活质量，增加社会负担。另外所有类型营养咨询、治疗的目标、方案和效果都与各类涉及对象（患者、陪护、医护）的依从性密切相关；因此营养师都应掌握和运用必备的心理学技巧和能力。（一）酒精依赖和中毒酒精依赖是对酒渴求的心理状态，由饮酒所致可连续或周期性出现。酒精中毒指1次大量饮酒或长期过度饮酒导致躯体和精神出现功能障碍。随着生活方式、生存环境的改变，酒依赖和酒精中毒已成为广泛而重要的社会问题，其危害程度及低龄化趋势已致人们的高度重视。酒精是中枢神经系统抑制剂，不仅对大脑有直接毒性作用，其分解产物长期在体内堆积也可对神经系统及机体组织、器官造成损害。长期大量饮酒，可对中枢神经系统造成广泛而严重损害，导致患者职业能力、社交能力及社会适应力等出现障碍。1. 营养因素（1）蛋白质-能量营养不良 从普通饮酒到酒精依赖和中毒是一个慢性、长期的过程，患者长期处于能量及营养素摄入不足，出现蛋白质-能量营养不良，严重者可发生营养代谢紊乱和内分泌障碍。患者可明显消瘦。（2）酒精依赖和中毒患者会出现酒精肝、脂肪肝、肝硬化，肝功能异常，患者肝脏合成易出现蛋白功能下降，再加上摄入不足，患者易出现低蛋白血症。（3）肝硬化晚期，患者肝功能严重受损，门脉高压，出现腹水，蛋白丢失，加重低蛋白血症和营养不良的程度。2. 营养治疗原则 酒精依赖及酒精中毒患者营养治疗主要目的是保证能量及营养素供给，改善食欲，保护肝功能，少量多餐。（1）患者部分或完全停酒后会产生食欲不振、恶心、呕吐等症状，故膳食应清淡、细软、易消化。治疗初期宜口服营养均衡型EN制剂。患者有摄食欲望后，改用半流膳食，再逐渐过渡到普通膳食。（2）治疗初期每天餐次不少于8次，病情稳定后可改为6次。患者因长期饮酒，多有消化系统疾病，即使完全戒酒，每天膳食也应少量多餐，以56餐为宜，可参见相关疾病营养治疗原则。（3）治疗初期每天供给约1500kcal能量即可，根据病情发展调整能量供给量，逐渐增加至正常人需要量。供能营养素占每天能量比例应与正常人相同。（4）液体摄入量应在3000ml/d以上，包括静脉输入及膳食摄入。（5）补充液体时必须补充维生素和矿物质，尤其是B族维生素与维生素C。治疗初期可服用复合维生素与矿物质制剂，或将富含B族维生素和维生素C食品做成泥状、汁状后食用。（6）部分患者在部分或完全停酒时可出现摄食量异常增加或喜摄甜食，应控制餐次及进食量，加餐以点心、水果、牛乳、酸奶、豆浆等为主。（7）对并发症的治疗参见相关疾病营养治疗原则。（8）食品选择1）宜用食品：治疗初期可选用支持型EN剂，如安素、能全素等。有食欲后，宜用流质或半流质食，如米汤、牛乳、酸奶、豆浆、粥、米粉、藕粉、面片、烂面条等，逐渐过渡到普通膳食。多用瘦肉类、鱼肉、乳类及其制品、豆类及其制品作为蛋白质食品来源。宜用新鲜蔬菜、水果以补充维生素和矿物质。多喝水。2）忌食食品：忌酒，忌用油腻、过冷、过热、干硬、辛辣、刺激性食品，少用甜食及各种小食品。（二）神经性厌食神经性厌食是用刻意节食的方法控制体重而导致的进食障碍。它不是由组织器官病变导致的无法进食，而是心理生理障碍与心身疾病。神经性厌食的主要临床表现有患者对自身形象感知歪曲、体重明显减轻、停经以及患者依赖性较强，人际关系不协调，缺乏自信等个性特点。神经性厌食患者可应用抗抑郁药治疗，同时辅以心理治疗。1. 营养因素（1）营养不良：患者有意控制进食量，使体重减轻，导致营养不良。严重者可发生营养代谢紊乱和内分泌障碍。可出现各种不同体征，如维生素缺乏症状，口角炎、毛发稀少及周围水肿等。患者可明显消瘦，但却行为活跃。（2）有隐藏食品、食后呕吐等特殊习惯。2. 营养治疗原则 对神经性厌食的患者而言，营养治疗目的是在心理治疗与行为治疗同时，供给足够能量与营养素，纠正营养不良，为心理和行为治疗提供保障。（1）在心理治疗、鼓励进食的基础上，协助或者强迫进食。初起可喂食，重者鼻饲，逐渐让患者自己进食。（2）饭前注射少量胰岛素，刺激患者对食品产生需要感，致其食欲。（3）食品要多样化，色香味齐全，能增进食欲。（4）如果患者拒绝鼻饲或管喂膳食，则应使用PN。（5）应鼓励症状较轻的神经性厌食症患者进食，膳食可以流质膳食、半流质膳食为主，最初供给能量为正常需要量50%左右即可。宜少量多餐，每天不少于8次。病情好转时，能量供应可缓慢增加至正常供给量，膳食种类也可逐渐过渡到普通膳食。（6）症状较重的神经性厌食症患者，应采用管饲进行营养治疗，可选用营养均衡型EN制剂，宜用持续滴注法输注营养剂，最初滴速控制在50ml/h，随病情变化调整滴速和供给量。（7）根据营养不良的不同程度补充营养。通常要要求供给高能量膳食，每天8.3710.46 MJ(20002500kcal)，高蛋白质120200g/d，其中优质蛋白质占70%左右，高糖类为4006OOg/d，适当控制脂肪的摄入量。（8）每天液体供应量为1ml/kcal，维生素和矿物质按正常需要量供给。（9）食品选择1）宜食食品：神经性厌食症患者宜用牛乳、酸奶、豆浆、粥、面条、面片、馄饨、面包、饼干等细软易消化的食品。临床常用安素、能全素、立适康等EN制剂对症状严重的神经性厌食症患者进行管饲。2）忌食食品：神经性厌食症患者忌用油腻、干硬、辛辣、刺激性食品。（三）抑郁症1. 营养因素（1）营养不良 抑郁症患者由于情绪低落，悲观绝望，引起食欲不振，使能量及蛋白质摄入严重不足，使体重减轻，导致能量-蛋白质营养不良，严重者不吃不动，可发生营养代谢紊乱和内分泌障碍。可出现各种不同体征，如维生素缺乏症状，口角炎、毛发稀少及周围水肿等。（2）由于患者摄入减少，活动减少，易出现便秘。2. 营养治疗原则 对抑郁症的患者而言，营养治疗目的是在药物、心理和行为综合治疗同时，鼓励患者自主进食，供给足够能量与营养素，纠正营养不良，为心理和行为治疗提供保障。（1）多吃糖类，吃糖类对脑部似乎有安定的作用，多糖类能提高脑部色胺酸的量，因而有安定的作用。（2）补充蛋白质，蛋白质促进多巴胺及去甲肾上腺素的产生，因而提高警觉性。因此忧郁症的患者可以多摄取富含蛋白质及色胺酸的食物，如，火鸡肉及鲑鱼等。（3）避免富含饱和脂肪的食物，脂肪抑制脑部合成神经冲动传导物质，并造成血球凝集，导致血液循环不良，引起行动缓慢、思考迟钝及疲劳。（4）维生素 维生素D、维生素B族，是脑部功能正常所必需的物质，是抗紧张的维生素，有助于忧郁症患者。（5）微量元素 钙及镁 每天1500和1000mg，钙和镁是神经系统的必需物质，有镇定作用。 （6）食品选择1）宜食食品：神经性厌食症患者宜用深海鱼、香蕉、葡萄柚全麦面包、菠菜、樱桃大蒜、南瓜、低脂牛奶、鸡肉等含有抗抑郁物质的食品。2）忌食食品：酒类、咖啡及高脂食品。（四）焦虑症1. 营养因素（1）营养不良 焦虑症患者由于处于焦虑、紧张状态，会引起食欲不振，使能量及蛋白质摄入严重不足，使体重减轻，导致能量-蛋白质营养不良。（2）患者腹部可有发胀并有灼热感，会伴有便秘或腹泻，影响营养素的吸收。2. 营养治疗原则 经常焦虑的人很难放松心情，但这种情绪又必须纾解。此时适当的膳食就显得极重要。由焦虑引起的疾病，通常源自营养不足，因为此时身体无法正常地处理营养素。（1）B族维生素 B族维生素对神经系统的运作相当重要。注射B族维生素可改善大脑功能、减轻焦虑、保护免疫系统。（2）钙及镁 每天2g和1g，若对牛奶过敏，勿使用乳酸钙。（3）L酪胺酸 它能舒解紧张，帮助睡眠。每天1g，与50mg维生素B6和0.5g维生素C共用，以利吸收。（4）维生素C 含生物类黄酮 每