止血带反应详谈

止血带反应李季,止血带急救中常用于肢体大出血止血。对病人实行肢体手术时使用止血带，可暂时阻断该肢体的血供，有助于在肢体手术操作中提供一个无血的手术视野，同时减少手术出血量。止血带使用不当，很容易造成对身体的伤残。,止血带的种类,布条止血带,橡皮管（带）,气压止血带,气压止血带,卡式止血带,气压止血带,止血带功能,目前临床上使用的止血带是带有电子调控的气压止血带。根据需要设定压力、时间。开始使用时，气压泵快速泵气，当压力到达设定值时，自动停止泵气，当系统中有微小的漏气时，气泵及时补气；当肢体位置改变引起袖带压力变化时，随时放气或补气，提供止血带均衡的压力；时间设置好后，自动计时，剩余10分钟、5分钟、1分钟时自动提示,主要是四肢的手术，包括骨折复位、肢体肿块或囊肿切除、神经探查、肌腱修复、骨移植、关节镜手术、指关节、肘关节、膝关节手术、截肢术、肢体再植术等等,使用范围,止血带构造,主机,气囊止血带,开关及电源线（背面）,压力显示屏,时间显示屏,充气按键,放气按键,压力调节按键,时间调节按键,主机内主要由压力监测器、压力调节器、空气灌注泵、定时、报时钟等组成。,止血带的选择,选择长短宽度适合的止血带，应尽可能挑选宽的止血带，因宽的止血带和皮肤接触的面积增大，可以较小的压力提供止血效果，因其对止血带及边缘的神经所造成的压力较小，故而减少对神经和软组织的伤害，如：淤伤、起水疱、拧伤和皮肤坏死,?,止血带的部位,正确的气压止血带缚扎位置应该是上肢在上臂中上1/3处下肢在大腿根近腹股沟处不宜贴近骨骼或表浅的主要神经,以免造成其损伤,止血带压力,止血带压力及持续时间一直是学者们研究的焦点，压力越大，袖带越窄，持续时间越长，损伤越严重已成为共识。人体的皮下脂肪、肌肉组织对止血带压力也有消耗，因此压力应个体化，根据患者的年龄、心脏收缩压、止血带宽度和四肢周径来决定。压力过高，会造成神经损伤和组织坏死，增加止血带不良反应的发生；压力过低，则只能阻断静脉血流，不能阻断动脉血流，不但起不到止血的作用，反而使肢体充血，使手术野出血增多。,止血带压力,临床工作中,多沿用传统的充气压力,即上肢压力不超过40kPa、下肢压力不超过60kPa。对一般患者来说,这样的压力有些过高,其神经可出现形态、结构和功能改变,且这种病理改变随压力增加而逐渐加重,直接影响患者术后的肢体功能。,充气的压力应适宜，每个人充气的压力不应一概如此统一到一个数值，而是应该做到个体化，即止血带的压力应与收缩压的压力梯度为150mmHg近年研究表明,气压止血带的充气压力应依据患者的收缩压确定,一般用于上肢的充气压力应高于收缩压4.06.7kPa,下肢充气压力应高于收缩压6.79.3kPa,上述充气压力既可达到压迫动脉而止血的目的,又不会损伤神经。,充气及间歇时间,下肢止血带使用时间常规是每阻断1-2小时放松10分钟，最大限额为连续阻断3小时，但实际上还是应该根据实际情况来调整的，能尽早放松止血带的还是尽早放开，毕竟超过2小时以后肢体的缺血及再灌注损伤会比较大，连续阻断3小时以上可能会在术后发生骨筋膜室综合症等并发症，血栓的发生率也会非常的高。,充气的时间:临床上止血带充气时间一般为上肢不超过60min，下肢不超过90min，一般不能超过此时间限制，尤其是手术时间长，需要多次上止血带的，每次还要间隔1020min的放止血带时间.原则是在充分保证患者远端血液循环正常恢复的前提下,上止血带时要快速，松止血带时要缓慢。,松解止血带后的代谢反应,充气及间歇时间,实验还发现上止血带后1h，止血带下及其远端部位均有不同程度改变，测试阻断达到2小时以后部分肌纤维出现不可逆损伤，放松止血带之后末梢供氧回复到接近正常以及酸性代谢产物的排除需要超过30分钟，甚至有的需要将近1小时才行，止血带使用4h后各种损伤因子达到浓度高峰，镜下可见骨骼肌纤维水肿变形，间质水肿，有大量炎性细胞浸润，因为酸性产物的影响局部血管扩张充血及出血等变化，恢复血运后1小时各项参数也无法回复正常。,止血带反应的原因,血流动力学变化,临床表现,上止血带一定时间后，患者出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高，局部出现水疱，放止血带后大多缓解，但水疱不会马上消失放止血带后出现血压下降甚至休克手术后，患者出现肢体麻木、无力、感觉减退等神经症状,临床表现,止血带疼痛：止血带充气后常引起肢体疼痛，无麻醉状态下可忍受约30分钟，应用镇静剂和在麻醉下忍受时间相对延长。患者常诉肢体扎止血带处及以下部位疼痛不适，多为麻木、沉重感、烧灼痛。强烈而难以忍受。研究表明，皮肤和深部组织如血管和肌肉受压后都可导致止血带疼痛，且由于缺血再灌注损伤造成缺血后水肿，可在止血带释放后加重疼痛。,临床表现,止血带休克：肢体缺血一段时间后又恢复血流灌注，往往出现血压进行性降低的全身反应，轻者血压稍有下降，脉搏增快，患者多无自觉症状。重者血压剧降，脉搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，发绀，精神症状，严重者休克。原因为松止血带后，大量血液迅速充盈驱血后的肢体，血液再分配，血容量不足，有效循环血量突然减少，另外松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩是出现“止血带休克”的原因之一。,止血带反应的处理,如果出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高而上止血带的时间未到，首先检查麻醉的作用,麻醉减退的先加深麻醉。麻醉可以的则可以选一些镇静止痛的合剂，血压升高的可控制性降压，其他症状未减轻的可以加作用强的镇静止痛药,放止血带后如出现血压下降或休克症状,则快速补充液体或同时应用血管活性药升压放止血带后如出现水疱,小的可不处理,大的用注射器抽出疱内积液并保持皮肤清洁术后出现神经症状的应用神经营养药，可以同时局部理疗以促进恢复,放止血带时应先适当升高一点血压，一般略高于病人上止血带时的血压，升压的方法根据病人的情况用血管活性药或结合快速补充液体法。放止血带的同时应抬高肢体，缓慢放气，待放气完毕测血压无异常后放下肢体,止血带反应的预防,术前了解病人的情况，是否有感染，恶性肿瘤，心功能如何，是不是易栓塞病人等，这些病人应高度警惕。止血带应放置的位置，止血带应放于四肢肌肉丰富的部位,上肢放于上臂中上1/3处，下肢放于大腿根近腹股沟处，放止血带时应垫一圈软布保护皮肤，止血带应放置牢固，应不能上下滑动。,麻醉的作用必须完善，尤其是在局部麻醉、神经阻滞或硬膜外阻滞时，麻醉的区域一定要大于手术区和上止血带区。神经阻滞较完善时出现止血带反应的几率就小，甚至不出现预防性的用一些镇静止痛药，能减轻止血带反应的症状，减轻肢体的缺血再灌注损伤，如咪唑安定，右美托咪定等,注意事项,用前检查气压止血带:主要检查气压止血带气囊密封是否良好,以保证手术顺利进行,避免术中因更换充气囊而延误手术,增加污染等认真缚扎气压止血带:缚扎气压止血带的局部要用纱布衬垫,缚扎气压止血带后,在其上面用绷带环扎1周,以防术中滑动双侧都应用止血带，在松止血带的时候应先缓慢松开一侧，带此侧止血带完全松开后，稍间隔，再缓慢松另一侧。禁止双侧同时松开，以免造成意外,注意事项,上止血带处的皮肤有损伤、水肿等情况，禁止使用止血带血液病患者使用止血带要非常慎重下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、化脓性感染、坏死等患者手术时不宜使用止血带感染、肿瘤的肢体,使用止血带时禁止(使用驱血带)驱血.,腰麻和硬膜外阻滞的病人，下肢止血带充气超过1小时后，可感到远端肢体疼痛或烧灼感，有时静脉使用吗啡类镇痛药也无效，但放松止血带后便可缓解等比重的腰麻比重比重的腰麻发生止血带疼痛的机会少,不同麻醉方