糖尿病性低血糖症PPT课件

糖尿病性低血糖症,目录,目录,概述,是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L (54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(hypoglycemia),1、 内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,低血糖症的分类,按病因器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,重度低血糖症发生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-862、NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,%/患者/年,多数T2DM患者血糖控制不如T1DM患者严格T2DM患者B细胞残存有一定功能T2DM患者多有胰岛素抵抗引发T2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DM患者高,2型糖尿病的低血糖症为什么不如1型糖尿病常见?,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,目录,病因,胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,引起低血糖症的药物,Joslin糖尿病学，P1195,大型回顾性研究中的严重低血糖症,研究项目 磺脲类品种 严重低血糖发生率,Tennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77,（每100人年）,Joslin,糖尿病学，P717,目录,正常的血糖调节,脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）,激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(),(),王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,急性低血糖症时的生理反应反向调节,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253,抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素,3.8mmol/L,出现低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖症的正常阶梯反应,肾上腺素增加交感系统激活,症状,认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，P697,糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，P698,目录,诊断,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 ,神经低血糖症状性和自主性 行为性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 ,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，P695-696,低血糖症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,低血糖的血糖界线,空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L )启动生理性拮抗调节反应的血糖水平： PG在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制， PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌,对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：,临床上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖,Joslin,糖尿病学，P1192；1193,低血糖症 ADA 定义,重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖症的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活中度 有症状，可自行处理，明显影响生活重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病学，P694,对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1DCCT实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1,无感知性低血糖症,1、Joslin, 糖尿病学，P697-6982、 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9,可察觉受损无察觉,(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%患者,糖尿病病程(年),糖尿病病程与低血糖的感知水平,发生未察觉低血糖的机制,初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制3,1、Joslin, 糖尿病学，P6992。Nancy C. Tkacs, et al. Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia. Diabetes. 2000, 49:820-8263、S.N. Davis, et al. Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses. J. Clin. Invest. 1997,100(2): 429-438,发生未察觉低血糖的机制,胰岛素治疗严格控制病情强化治疗,未察觉低血糖出现,低血糖症状逐步丧失,低血糖反复发生,高级自主神经中枢功能低下,胰升糖素反应减弱,反调节反应受损,肾上腺素反应降低,早期,晚期,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421,夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2,夜间低血糖,1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW, et al. Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,低血糖症并发症,脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药） 心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗其他并发症 Somogyi现象,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256,黎明现象与Somogyi现象,胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖,胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明现象,苏木杰现象,目录,自救立即进食含20-30g糖类食物,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,低血糖的危害,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”克赖尔（CRYER）教授,院内抢救 肌注胰高血糖素1mg（儿童15g/kg），约10分钟起效。 50%葡萄糖40ml静注, 为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖治疗方案的调整,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,低血糖症的预防,是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症,检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度,夜间发生低血糖吗？,推迟给与晚上的中效胰岛素将每日2次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素考虑长效胰岛素类似物,回顾一天的进餐和加餐计划，调整胰岛素方案考虑分次给与基础胰岛素及餐时胰岛素调整治疗避免血糖4mmol/L,减少运动前的餐前胰岛素运动的当天减少白天的基础胰岛素考虑每餐给与速效胰岛素,减少运动前的餐前胰岛素应用传统的常规胰岛素,否,否,否,否,是,是,是,是,是,否,发作前一天运动过多,减少运动当晚睡前胰岛素剂量,减少晚餐胰岛素或增加饭量和（或）睡前加餐考虑晚餐前换用速效胰岛素类似物,睡前血糖4mmol/L,进餐2h内运动过吗？,发作与运动相关吗？,Joslin, 糖尿病学，P704图40.8,低血糖症的预防,单独使用不会引起低血糖的口服降糖药：二甲双胍a糖苷酶抑制剂（倍欣，阿卡波糖）胰岛素增敏