CRF教学PPT课件

1,慢性肾功能衰竭,梅长林,2,慢性肾功能衰竭,基本概念病因、发病机制及病理生理临床表现诊断及鉴别诊断预防和治疗,3,概念,慢性肾功能衰竭，又称慢性肾衰，尿毒症（chronicrenalfailure，CRF）是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为一组进行性不可逆的临床综合征出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,4,发病率,终末期肾衰每百万人口约为一百男性高于女性，分别占60%和40%我国，高发年龄在4050岁西方国家，高发年龄在6070岁,5,分期,肾功能不全代偿期肾储备功能减退期，GFR5080ml/min，血肌酐133177mol/L肾功能不全失代偿期氮质血症期，FR2050ml/min，血肌酐186442mol/L肾功能衰竭期尿毒症期，FR1020ml/min，血肌酐451707mol/L尿毒症晚期终末期，FR707mol/L,6,病因各种慢性肾脏病,原发性肾脏病肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继发于全身病变的肾脏病系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属尿路梗阻性肾病尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,7,发病机制,健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂质代谢紊乱多肽生长因子和细胞因子的作用蛋白尿,8,病理生理,尿毒症毒素影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常小分子物质（12000D），如糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调内分泌激素产生及代谢障碍促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少多肽类激素灭活减少,9,慢性肾功能衰竭的临床表现,10,胃肠道症状,最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,11,血液系统症状,贫血正细胞、正色素性贫血主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少骨髓红细胞生成减少其它原因：铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等,12,血液系统症状,出血倾向凝血功能异常血小板功能减退,13,心血管系统症状,高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化,14,肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,15,精神神经系统症状,外周神经病对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等植物神经病变常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,16,精神神经系统症状,尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,17,肺部症状,肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染，结核，肺炎肺内转移性钙化,18,皮肤症状,瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,19,水、电解质和酸碱平衡失调,水平衡失调脱水水潴留钠平衡失调失钠钠潴留高钾血症代谢性酸中毒低钙血症高磷血症高镁血症,20,内分泌及代谢紊乱,促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,21,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染,22,诊断和鉴别诊断,23,诊断和鉴别诊断,确定诊断血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩病因诊断排除继发性肾病鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎分期,24,诊断和鉴别诊断,寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快慢性间质性肾炎进展相对较慢加重慢性肾衰病情的可逆因素血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制,25,预防和非替代治疗,26,预防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,27,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,28,营养治疗,优质低蛋白饮食“低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良Ccr5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2gCcr2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0gCcr707mol/L，肌酐清除率5ml/min，即可开始透析如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,52,血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,53,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,54,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,55,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,56,肾移植,尸体供肾或由亲属供肾AB