常见胸部外伤的诊断与治疗PPT课件

常见胸部外伤 的诊断与治疗,胸部骨骼,胸膜腔的特点,1、密闭 2、负压: 正常压力，在吸气时为-8-10cmH2O 呼气时为-3-5cmH2O,分 类,根据胸膜腔是否与外界相通，可分为闭合性损伤 开放性损伤,闭合性损伤,轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等创伤性窒息 肺爆震伤,开放性损伤,贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道。盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,临床表现症状,休克 失血性休克：大量失血致血容量急剧下降 胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少 心源性休克：心脏挫伤或心包填塞等 呼吸困难 肋骨骨折；血气胸压迫致肺萎陷、肺不张；气道阻塞；肺实质损伤；,临床表现症状,疼痛咯血皮下气肿伤口与伤道,临床表现体征,视诊胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动触诊皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心脏移位叩诊积气呈鼓音、积血呈浊音听诊呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音,临床表现辅助检查,胸部x线：肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤胸部B超：胸腔积液、心包填塞胸部CT诊断性胸腔或心包穿刺食管造影支气管镜超声心动图,胸部外伤救治原则,恢复胸壁完整性保持呼吸道通畅补充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔压力适时开胸手术,急诊救治原则（VIPCO）,V（Ventilation）：保持呼吸道通畅、给氧I（Infusion）：输血补液扩容以防治休克P（Pulsation）：监护心脏搏动、心肺复苏C（Control）：控制出血O（Operation）：开胸手术,急诊开胸手术指征,胸腔内进行性出血 经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或气管、支气管断裂心脏大血管损伤心包填塞 胸腹联合伤 食管破裂、膈肌破裂胸内异物存留,胸部外伤,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏填塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP下降对扩容反应不佳,CVP升高颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管机械通气,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量200ml/h,中心静脉压的测定中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力,胸部的体表标志,胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第2 肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第79 肋间。,一、骨骼标志,胸骨上切迹（suprasternal notch）正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄（manubrum sterni）为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体连接。胸骨角（sternal angle）又称Louis角为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2 肋软骨相连接，胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4 胸椎下缘水平。剑突（xiphoid process）位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与胸骨体相连，正常人剑突的长短差异很大。腹上角 为左右肋弓（由两侧的第710 肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角（infrasternal angle）。正常为70110，体型瘦长者较小，矮胖者较大深呼气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。,肋骨（rib ）共12 对。肋骨除被锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁触及。在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。其倾斜度上方略小，下方稍大。第1 7 肋骨在前胸部通过各自的肋软骨与胸骨相连。而第8 、9 、10 肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连。第11 和12 肋骨不与胸骨相连，称为浮肋（free ribs）。肋间隙（intercostal space）为两个肋骨之间的空隙，第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙、第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余以此类推,肩胛骨（scapule ）位于后胸壁第2 8 肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨呈三角形，其下部尖端称肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7 肋骨水平或第7 肋间隙，或相当于第8 胸椎的水平。脊柱棘突（ spinous process）是后正中线的标志。位于颈根部的第7 颈椎棘突最为突出，其下为第1 胸椎，常以此作为计数胸推的标志，胸壁的垂直定位大都以肋骨和肋间隙为标志。前肋一般根据胸骨角定位第二肋软骨，然后依次类推。后肋可以根据第7 颈椎棘突或第12 肋计数。,二、人工划线,前正中线（anterior midline）即胸骨中线。为通过胸骨的正中线。即上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。 胸骨线（Sternal line ) （左、右）为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 锁骨中线（midclavicular line ) （左、右）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作与前正中线平行的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线（图3-5-3 ）。 腋前线（anterior axillary line) （左、右）上肢向外侧方平举，与躯体成90以上角时，通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋后线（posterior axillary line ) （左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。 腋中线（midaxillary line ) （左、右）为自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前线和腋后线距离相等（图3-5-4 ）。 后正中线（Posterior midline ）即脊柱中线，为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。 肩胛线（Scapular line ) （左、右）为双臂下垂时通过肩胛下角所作与后正中线平行的垂直线，故亦称肩胛下角线（图3-5-5 ）。,三、自然陷窝和解剖区域 腋窝（axillary fossa ) （左、右）为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。 胸骨上窝（Suprasternal fossa ）为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。 锁骨上窝（supraclavicular fossa ) （左、右）为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺尖的上部。 锁骨下窝（infraclavicular fossa ) （左、右）为锁骨下方的凹陷部，下界为第3 肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。 肩胛上区（suprascapular region ) （左、右）为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区（infrascapular region ) （左、右）为两肩胛下角的连线与第12 胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。 肩胛区（Scapular region) （左、右）为肩胛冈以下、肩胛下角水平以上、肩胛骨内缘以外的区域，后正中线将此区分为左右两部分。 肩胛间区（interscapular region ) （左、右）两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。,四、肺和胸膜的体表投影气管自颈部正中沿食管前方下行进入胸部，在胸骨角水平分为左右主支气管。支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。肺的体表投影见图3-5-6 、7 、8 、9 。 肺尖 位于锁骨之上，其最高点偏内，近锁骨的胸骨端，达第1 胸椎的水平，骨上约3cm 。 肺上界 始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1 / 3 与内1 / 3 交界处。呈一向上凸起之弧线。 肺外侧界 由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面相接触。,肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸骨角处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4 肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6 肋软骨水平处垂直向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4 肋软骨水平处向左侧达第4 肋骨前端，沿第46 肋骨的前面向下，至第6 肋软骨水平处再向左，与左肺下界连接。 肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6 肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6 肋间隙，至腋中线处达第8 肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10 肋间隙水平。胸膜 可分为脏胸膜（visceral pleura）和壁胸膜（parietal pleura）。中脏胸膜覆盖在肺的表面，壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面及纵隔面。,肺叶之间由脏胸膜分开，称为叶间隙（interlobar fissures ）。左右肺斜裂始于后正中线第3 胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4 肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6 肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或水平裂，始于腋后线第4 肋骨，终于第4 肋间隙的胸骨右缘。左肺无水平裂。肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦（sinus phrenicocostalis）,由于其位性最低，胸水易积于此处。,肋骨骨折,（Rib Fracture),病 因,直接暴力 肋骨骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜及肺致血气胸间接暴力 胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织病理骨折,肋骨骨折暴力示意图,病理生理,反常呼吸 即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出。,病理生理,纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少, 循环障碍。残气对流： 残气吸入，体内缺氧和二氧化碳储留，导致呼吸，循环衰竭。,胸壁软化区反常活动,临床表现,1、局部疼痛 2、呼吸困难 3、体征：1）直接压痛（+） 2）骨摩擦感 3）挤压试验（间接压痛）（+） 4）胸壁浮动或反常呼吸 5）并发气胸、血胸、皮下气肿 者，有其相应体征。 4、X线：,单根肋骨骨折,多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）,多根多处肋骨骨折（连枷胸）,治 疗,(一）闭合性单处肋骨骨折 1、肋间神经封闭 2、胶布固定 （个人看法：效果不肯定 不舒适不利呼吸、咳嗽） 3、胸带包扎 4、镇痛、镇静等药物 5、根据情况应用抗生素，一般不用 6、鼓励病人咳嗽、排痰,治 疗,（二）多根多处肋骨骨折： 1、保持呼吸道通畅 2、防治休克：输血、输液、吸氧 3、控制反常呼吸： 1）厚敷料加压包扎固定 2）肋骨牵引 3）手术内固定 ）呼吸机正压呼吸,治 疗,（三）开放性肋骨骨折： 应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折。,气 胸,(Pneumothorax),气胸 (Pneumothorax),闭合性气胸 (Close Pneumothorax)开放性气胸 (Open Pneumothorax)张力性气胸 (Tension Pneumothorax),开放性气胸,伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移，健肺受压，导致呼吸功能障碍。纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,开放性气胸的纵隔扑动,开放性气胸的残气对流,伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。纵隔健移，健肺受压：呼吸受限, 呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,张力性气胸,张力性气胸,张力性气胸的治疗,急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。胸腔闭式引流术,张力性气胸急救处理,胸腔闭式引流,血 胸,（Hemothorax）,血 胸,出血来源,肺组织裂伤（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。 肋间动脉、胸廓内动脉（体循环压力高，量大且急，不易自行停止心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,血胸的出血来源,小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下,处理：胸腔穿刺,中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。,处理：胸腔闭式引流,大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。,处理：胸腔闭式引流，必要时开胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,临床表现,望:肋间隙饱满 触:语颤下降,气管向健侧移位 叩:浊音 听:呼吸音减弱或消失 X线:胸腔积液征，纵隔推向健侧，如有气胸，可见气液平 确诊:胸穿抽出血液,进行性血胸,休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏增快；血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积重复测定呈进行性下降；经输血、输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降；引流量每小时200ml，持续3小时以上；凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。,血胸并发感染,1、高热、寒战、疲乏、出汗、脉快弱，白细胞记数上升。2、胸穿作涂片检查：红细胞白细胞比例正常为500:1，若达到100:1提示感染3、胸穿涂片找到细菌或细菌培养（+），可确定感染病菌。,治 疗,（一）非进行性血胸： 1、少量：自然吸收，不需穿刺。 2、积血较多：早期胸穿。 3、胸穿后胸腔内注入抗生素。 4、胸腔闭式引流：观察有无进行性 出血。,治 疗,（二）进行性血胸： 1、防治低血容量性休克：输血、输液、 吸氧等 2、及时剖胸探查 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。 4、血胸并发感染：按脓胸处理。,创伤性窒息,胸壁挤压声门关闭胸内压升高 上腔静脉血逆流 毛细血管破裂、出血临床表现头、颈、肩、上胸壁、眼结膜、口腔粘膜出血点鼻、耳道出血视力、听力障碍，昏迷治疗休息，给氧，解痉，激素，脑水肿脱水处理并发症,创伤性窒息,创伤性窒息,肺爆震伤,高压冲击肺挫伤肺水肿，血、气胸气栓临床表现咳血、吐白沫痰、气促、呼吸衰竭脑动脉、冠状动脉气栓：瘫痪，昏迷，心梗双肺湿罗音胸片示肺