腹腔镜的普外科应用进展ppt课件.ppt

1,腹腔镜的普外科应用,2,影响外科发展的重大事件,消毒概念麻醉抗生素的应用,重症监护微创外科器官移植,让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果外科医生永恒的追求,3,微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,“Agoodsurgeonmusthaveaneagleseye,alionsheartandaladyshand”,Halsted：gentlesurgery(轻柔外科）Wichham：minimallyinvasivesurgery（微创外科）Mouret：laparoscopiccholecystectomy,WilliamStewartHalsted,4,微创的条件微创观念：外科观念的更新微创技术：外科操作及器械的发展操作技术的微创化操作器械的微创化腹腔镜手术是微创外科的代表微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创观念应贯穿任何外科手术操作,5,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术,6,腹腔镜的发展史,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年KarlStorz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机,7,1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜的发展史,8,腹腔镜手术的仪器设备及器械,视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等,9,视频设备,摄像机腹腔镜源于Hopkins1952年发明的杆状透镜常用的是5mm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡监视器录像机,10,气腹机,目的建立和维持良好的视野区和操作空间种类电动式气动式气腹机,11,气腹的建立,直接穿刺法、开放法和闭合法开放法(Hasson法)最安全，适合腹内粘连者闭合法应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高,12,冲洗吸引装置,用途：确保手术野解剖清晰冲洗吸引装置：组合型和单独型,13,冲洗吸引装置,14,电刀电凝器,电刀电凝器单极和双极两种单极电凝止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大双极电凝止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点,15,腹腔镜手术的其它常用器械,穿刺套件抓持钳和分离剪腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等,16,腹腔镜技术并发症,腹壁并发症切口出血和腹壁血肿戳孔疝和感染腹壁坏死性筋膜炎其它：肿瘤种植传染病播散术后肠梗阻腹腔内感染,17,腹腔镜的外科应用,18,腹腔镜胆道外科的应用,腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆总管探查术腹腔镜下保胆取石术,19,腹腔镜胆囊切除术（LaparascopicCholecystectomy，LC）,Mouret1987年报道成功实施LC术已成为胆囊切除术的首选方法我国于1991年2月开展此项技术以来，已有近40万人接受了该项手术死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于2%胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术,20,LC的适应证,有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无症状胆囊结石,21,LC的禁忌证,伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝,22,LC的并发症：,胆道损伤胆瘘胆管狭窄胆管损伤胆道残余结石出血胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊床出血周围粘连组织或网膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接损伤血管,邻近脏器损伤常见的受损脏器：肝脏、十二指肠球部、横结肠等切口感染和腹腔内感染原因：胆囊炎症明显术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口胆瘘等其它：腹腔脓肿、残留结石等其他并发症切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等,23,中转开放手术,胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现可疑胆囊恶变,26,腹腔镜胆总管探查术的应用,1991年Phillip成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术腹腔镜胆总管探查术方法腹腔镜胆总管切开取石T管引流（LCTD）经胆囊管胆总管探查（LCDE）,27,适应证,1胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。2胆总管直径1.0cm；3胆总管内结石为单枚或几枚；4胆总管结石1.5cm。,28,腹腔镜胆总管探查术的并发症,胆瘘出血胆管狭窄胆管残余结石感染内脏损伤,30,腹腔镜下保胆取石术,适应症：1、单发胆囊结石、多发胆囊结石2、有或无症状的胆囊结石、反复胆绞痛发作的胆囊结石3、无结石崁顿、非急性炎症病期4、胆汁透声好、胆囊壁厚0.30.5cm、脂餐后胆囊收缩功能30%5、患者自愿要求保胆治疗。,31,腹腔镜肝脏外科的应用,最初用于诊断性检查和肝活检1991年Reich首先报告腹腔镜肝部分切除术已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等我国于1992年开展肝囊肿开窗术，1993年开展肝切除术,32,腹腔镜肝脏外科的适应证,肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；肝脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管道未被侵犯且直径3cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5cm；用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究的适用范围；不能排除恶性肿瘤的不确定病变。,33,腹腔镜肝脏外科的并发症,出血(术中静脉破裂、断面出血)气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉)胆瘘等,34,腹腔镜下肝囊肿开窗引流术,35,腹腔镜下肝囊肿开窗引流术,36,腹腔镜脾脏外科的应用,自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等适应证需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性球形红细胞增多症等）脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）脾外伤门脉高压症伴脾脏轻、中度增大,37,禁忌证,脾脏恶性肿瘤脾脓肿等感染性疾病门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症脾动脉瘤左上腹手术史难以纠正的凝血功能障碍等,38,并发症,难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂左胸积液膈下积液或感染等,39,脾动脉结扎,40,腹腔镜胰腺外科的应用,最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等Gagner于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术,42,腹腔镜胃肠外科的应用,腹腔镜胃手术腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗反流性食管炎腹腔镜胃大部切除术腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜溃疡穿孔修补术,43,腹腔镜治疗病态肥胖症,44,45,腹腔镜Nissen胃底折叠术,1991年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技术完成Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%100%，死亡率不到1%,46,47,腹腔镜胃大部切除术,1992年新加坡医生PeterGoh首先成功实施适应证胃十二指肠溃疡早期胃癌胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,48,禁忌证,溃疡合并大出血进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫上腹部手术致广泛粘连其他腹腔镜禁忌证,49,腹腔镜胃大部切除术步骤（一）,50,腹腔镜胃大部切除术步骤（二）,51,腹腔镜胃大部切除术步骤（三）,52,优点诊断迅速确定操作简单安全效果确切腹腔冲洗全面彻底,腹腔镜溃疡穿孔修补术,53,腹腔镜肠手术,腹腔镜阑尾切除术腹腔镜肠造瘘术腹腔镜小肠切除术腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜肠粘连松解术,54,腹腔镜阑尾切除术,55,腹腔镜结直肠手术,1990年Franclin完成首例腹腔镜结肠手术几乎涉及各种结、直肠良性疾病治疗结、直肠恶性肿瘤仍存在争议,56,腹腔镜下超声的应用,57,58,非气腹腹腔镜术,59,非气腹腹腔镜,优点消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症冲洗吸引方便、确保术野清晰费用减低，便于普及,60,非气腹腹腔镜适应症,不能耐受气腹患者的腹腔镜手术手术难度大、缝合打结多本需在腹壁造口或取标本扩大切口手助腹腔镜手术,62,手助式腹腔镜（HALS）,恢复了术者的触觉减少了器械更换频率减少了套