孕期保健与营养2

孕期保健与营养新进展,江西省妇幼保健院产科 郑九生,一、胎儿畸形：（一）致畸时期及致畸剂 对胎儿损害的程度与致畸物进入体内的时间及致畸物的致畸机制有关。 一般来说，任何器官都是在细胞高分化期最易受致畸因素损害。至于致畸因素的作用时期往往在怀孕早期（头三个月），因为此时器官分化发育迅速，对外界致畸因素最敏感。,当然不同的器官系统还有相应的致畸敏感期，例如神经系统为受精后15-77天，脑为受精后20-40天，眼为受精后24-39天，四肢为受精后24-46天，外生殖器为受精后36-98天等。受精后8周胚胎完成了除神经系统和生殖器官以外的器官的分化进入胎儿期，对外界致畸因素的敏感性相对降低。到孕后12周，外界致畸因素的影响就更小一些。,常见的致畸因素包括微生物（如病毒）、药物和某些化学制剂、某些金属和放射性物质等。1、病毒感染：弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、细小病毒等。在这些病毒感染中，以风疹病毒对胎儿影响最大，常引起多种畸形，主要导致白内障、耳聋和心脏畸形，感染越早，发生畸形的机会越大。而先天性巨细胞病毒主要损害中抠神经系统产生小头畸形或脑积水。爱养宠物的孕妇。,2、药物：比较典型的例子，己烯雌酚与阴道腺癌有关；反应停可导致胎儿肢体缺陷；抗生素类包括：喹诺酮类、左氧氟沙星、四环素类、氨基糖甙类等3、化学制剂：接触铅、苯、汞、二硫化碳可引起中毒。如橡胶、油漆。每天化装的孕妇，化妆品中含的砷、铅、汞等有毒物质，这些物质被孕妇的皮肤和粘膜吸收后，进入胎血循环，影响胎儿的正常发育。,4、物理因素：缺氧、低温、高热、嗓音等均会影响胎儿的发育。因此，孕早期严禁肺部透视，腹部透视。5、孕期精神紧张：人的情绪受中枢神经和内分泌系统的控制，内分泌之一的肾上腺皮质激素与人的情绪变化有密切关系。孕妇情绪紧张时，肾上腺皮质激素可能阻碍胚胎某睦组织的融汇作用，如果发生在妊娠期间的前3个月，就会造成胎儿唇裂或腭裂等畸形。,（二）超声检查胎儿畸形的分类法：第一类：早孕期畸形：发生于孕12周前，早孕期超声检查可发现。无脑儿，脊柱裂，联体畸形等。第二类：一过性状态，不一定是胎儿畸形，但可以指示潜在的染色体异常的存在或其它系统异常的预兆：颈项透明层增厚，脉络丛囊肿，肾孟分离，肠道回声增强等。第三类：发变畸形：可发生在不同孕期。先天性膈疝，脑积水，法洛四联症，主动脉瓣狭窄等。第四类：晚期畸形：这些畸形影响晚发育的器官或者是畸形在早期育育的器官的最终表现：无脑回畸形，小头畸形，肠闭锁等。,（三）胎儿畸形的检查1、检查时期：（1）早期妊娠的超声检查（1113+6周）。胎儿全身重要器官和结构在孕810周已基本形成，有较大形态学改变的胎儿畸形通过高分辨率超声可以准确判断。如无脑儿，脊柱裂、较大的先天性心脏病、肢体残缺等。（2）系统超声筛查胎儿畸形的时间是1824周。,2、超声检查的安全性： 到目前为止没有证据证明B型超声对被检查者有任何危害，包括妊娠期妇女的常规检查。基础物理、生物学及流行病学的大量研究都未发现更多安全方面的问题。然而，实验研究显示，多普勒超声检查时，声波能量足以引起内组织附近温度升高。,3、三维（四维）超声技术在产前诊断胎儿畸形中的应用 三维超声是将连续不同平面的二维图象进行计算机处理，得到一个重要的有立体感的图象（1）可以显示任一二维平面，显示出精细、薄层的图像。多切面显示所有胎儿异常。表面成像：可显示胎儿外观及内脏表面。可以让父母有机会看到未出生孩子的“照片”。尤其是在胎儿体表缺陷的病例，例如颜面异常、脊柱裂、腹壁和肢体缺陷，三维技术可以让父母亲眼看到异常。,（2）胎儿骨骼系统发育异常的三维超声观察：三维超声的最大透明成像模式突出显示骨质结构，获得类似X线照片的效果。清楚地观察胎儿脊柱、四肢骨的结构、连续性、数目、形状和相关性。（3）胎儿颅内结构异的三维超声研究：（4）胎儿心脏畸形的四维超声诊断技术：可清楚显示心脏解剖结构和畸形的存在，有助于诊断先天性心脏病。（5）胎儿宫内异常生物行为的四维超声观察：实时观察胎儿反应和肌张力在预测神经-肌肉遗传性疾病方面有一定意义。,（四）染色体异常的诊断：染色体异常主要有：1、唐氏综合征产前21三体综合征（唐氏综合征），最常见的染色体畸形。大约每750个新生儿中就有一个患有唐氏综合征。唐氏患儿具有严重的智力障碍，生活不能自理，并伴有复杂的心血管疾病及其它畸形。13三体综合征18三体综合征Turner综合征三倍体（69XXY，69XXX，69XYY）。,唐氏综合征的筛查方法：1、血清标志物筛查：在孕中期（1520周之间）测血清甲胎蛋白（AFP）及绒毛膜促性腺激素（HCG）。AFP的正常值应大于2.5MoM，化验值越低，胎儿患唐氏症的机会越高。而HCG越高，胎儿患唐氏症的机会越高。医生将AFP值、HCG值以及孕妇的年龄、孕周数输入电脑，由电脑算出胎儿出现唐氏症的危险性，如果化验结果显示危险性低于1/270，就表示危险性比较低，胎儿出现唐氏症的机会不到1。但如果危险性高于1/270，就表示胎儿患病的危险性较高，应进一步做羊膜穿刺检查或绒毛检查。可筛检出60-70的唐氏症患儿。同时可以筛查出神经管缺损，13、18三体综合征高危孕妇，当孕妇为神经管缺损高危时，其AFP明显高于正常孕妇，而13、18三体高危时，则HCG浓度偏低。,2、颈项透明层（NT）厚度：在孕1113+6周之间，测量颈椎上方的以肤和软组织之间皮下积液的最宽处。NT3mm为高危，就需要行染色体核型检查。唐氏综合征胎儿检出率为80%。3、产前咨询及产前诊断有以下情况应该到医院进行咨询及产前诊断：（1）年龄35岁；（2）不良孕产史；（3）有遗传病家族史；（4）接触有毒有害物质、放射线及病毒感染者；（5）夫妻一方或双方染色体异常；,（五）对产前诊断为胎儿畸形患者的咨询1、产前诊断：如果一名孕妇筛查Downs综合征时的血清学检查结果是1/200，而医师没有为这个孕妇进行羊膜腔穿刺（按规定超过1/250要进行羊膜腔穿刺），如果这名孕妇后来生下一名Downs综合征患儿，要承担法律责任。如果孕妇接受了检查，导致流产或者检查不准确，可不承担责任（经过充分的咨询）。2、终止妊娠：产科医师应告之胎儿畸形的预后，以供夫妇双方作出选择是否终止妊娠，但不能决定终止妊娠。,3、畸形儿出生：如果一个孩子出生时就有严重的异常，有五种情况：（1）这种异常不能经过产前诊断检查出来；（2）母亲没有被提供可以发现胎儿异常情况的检查；（3）母亲被提供了检查，但母亲却拒绝进行检查；（4）母亲接受了检查，但是这种异常被诊断出来；（5）孩子异常被产前诊断了，但是夫妇选择了继续妊娠。,妊娠期，由于胎儿的生长发育以及母体内的物质代谢和各器官系统功能的适应性变化，对营养的要求因而更加严格，此时期营养不足或过剩将影响母亲的健康和胎儿的发育。,（一）孕妇营养的重要性保证母体自身的营养要求。保证胎儿及婴儿生长发育的需求。减少妊娠反应，妊娠并发症及难产的发生。为分娩和产后哺乳作好充分的营养储备。,（二）孕妇营养不足会有哪些影响 对孕产妇的影响营养不足或缺乏症（贫血、缺钙症、低蛋白血症等）诱发妊娠并发症（妊高征、早产等）分娩时容易出现宫缩乏力，产后出血等产后虚弱、易感染及母乳不足 对胎儿的影响胎儿宫内生长受限胎儿畸形发生率及新生儿死亡增加影响胎儿脑、智力的发育胎儿将来患高血压、糖尿病的风险升高,（三）孕妇营养过剩会影响孕妇和胎儿吗 对孕产妇的影响孕期脂肪堆积过多，产后不仅难以恢复体形，从此成为肥胖者，而且易发展成为糖尿病、高血压、高血脂症、动脉粥样硬化等慢性退行性疾病。阴道分娩时容易出现头盆不称和肩难产，增加剖宫产和产后出血的概率。 对胎儿的影响胎儿易发展为巨大儿，分娩过程中出现难产，增加新生儿窒息率，易造成产伤（锁骨骨折，臂丛神经损伤，面瘫、颅内出血）。胎儿过度生长发育，儿童期或成年后出现糖代谢异常的几率也会增加。,（四）孕期饮食营养的目的保证母亲和胎儿必须营养避免不利饮食因素的影响维持正常血糖水平预防酮症保持正常的体重增加正确的饮食调摄有利于优生,（五）孕妇每日饮食“九个一”标准 一至二杯合适的奶制品（250500ml） 一分粮食（250300 g）粗细搭配 一斤蔬菜（250 g绿叶） 一至二个水果（150300 g） 一百克豆制品（100 g） 一百克肉类（无腿两条腿四条腿） 一个鸡蛋 一定量的调味品油2025g、盐6g、不用或少用糖 一定的饮水量2000毫升（68杯/250ml ）,孕前期及各孕期饮食标准（卫生部疾控局、中国疾控中心营养与食品它全所、联合国儿童基金会、中国营养学会妇幼分会）1、孕前期谷类薯类及杂豆：250400g，水1200ml。蔬菜类：300500g，水果类200400g。禽畜类：5075g，鱼虾类：50100g，蛋类：2550g。奶类及奶制品：300g，大豆类及坚果：3050g。油：2550g。盐：6g。2、孕早期谷类薯类及杂豆：200300g（杂粮不少于1/5），水：适量。蔬菜类：300500g（以绿叶菜为主），水果类100200g。鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）：150200g。奶类及奶制品：200300g，大豆类及坚果：50g。油：1520g。盐：6g。,3、孕中末期谷类薯类及杂豆：350450g（杂粮不少于1/5），水：适量。蔬菜类：300500g（以绿叶菜为占2/3），水果类200400g。鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）：200250g。奶类及奶制品：250500g，大豆类及坚果：60g。油：2025g，盐：6g。4、哺乳期谷类薯类及杂豆：350450g（杂粮不少于1/5），水：适量。蔬菜类：300500g（以绿叶菜为占2/3），水果类200400g。鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）：200300g。奶类及奶制品：300550g，大豆类及坚果：60g。油：2530g，盐：6g。,(六) 孕期不宜选择的食物1、含铅、铝超标的食物（如皮蛋、膨化食品、 油条、粉丝、烤羊肉串等）2、腌制的食物（香肠、火腿、咸肉）3、含咖啡因的食物（浓茶、咖啡、巧克力等）4、霉变、腐败的食物（发霉的谷类、花生等）5、不适合孕妇的食品及保健滋补品：螃蟹、山 楂、桂圆、人参、鹿茸、蜂皇浆6、刺激性的食物：火锅调料、酒。,（七）孕妇应克服的不良饮食习惯 1、过食冷食 2、饥饱不一 3、不吃早饭、晚饭过于丰盛 4、狼吞虎咽 5、偏食挑食 6、光食素食 7、盲目节食 8、贪食 9、饭后懒于活动,（八）孕期须适当控制体重 1、两个人的营养不等于摄取“两份食物”，现代人营养过剩大于营养不足。 2、孕期的体重增长应控制在1015公斤，平均12.5公斤，孕前肥胖者为 810公斤。 3、足月新生儿的平均体重以3.2公斤左右为宜，分娩时较容易通过产道。,4、如体重增加过快过多，则应在营养医生指导下，调节饮食，在保证营养素摄入的前提下，限制高糖，高脂食物，控制和减缓体重的增加。 5、孕妇体重控制标准：体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高2（m2） 中国人标准 推荐孕期体重增长（Kg）消瘦 18.5 12.518 正常 18.523.9 11.516 超重 2427.9 711.5 肥胖 28 7,（九）如何预防妊娠肥胖及糖尿病 孕期是女性容易发生肥胖和糖尿病的生理阶段。如怀孕后不注意饮食控制，过分进补，可致营养过剩，体重猛增，这对孕妇和胎儿健康均不利。而妊娠期糖尿病可致孕妇羊水过多、妊高症、感染、眼及肾脏损害、酮中毒、难产并危及胎儿。为预防妊娠期肥胖及糖尿病，应坚持限量，少油，忌糖，低盐的饮食原则，并保持孕期适当的运动。,定时，定量进食，宜少食多餐，每日4-6餐为准，加餐不加量。主食（米、面）量250-300克/日，建议粗细搭配。每日食用500克以上的蔬菜，增加纤维的摄入。尽量选用含糖量低的水果，最好在两餐之间食用。避免吃加糖，糖醋，油炸，油煎及勾芡的食物。烹调宜采用清蒸、水煮、凉拌、炖煮等方法。调味宜清淡，盐每日控制在6-7克，不可太咸。炒菜须吃植物油，需限量，每人每天20-25克。,（十）妊娠期糖尿病的饮食控制方法控制饮食是治疗的最主要的方法，约85%的妊娠期糖尿病只需单纯饮食治疗就能控制血糖，摄入的食物需即能提供一定热量保证母儿营养，又不导致血糖过高、过低和酮体。1、计算方法：总热能=（身高CM-105） 3038Kcal/Kg/d其中碳水化合物4555%、蛋白质2025%，脂肪2530%。少吃多餐，比例为：早餐10-15%、中餐30%、晚餐25-30%，三餐中间加餐各10%。,举例说明：如GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重85公斤，孕前体重60公斤。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。 制定食谱步骤： 第一步：计算标准体重 ：165105=60 （公斤），实际体重85公斤，较孕前体重增加25公斤，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。 第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为3038千卡/公斤体重/日。则全天所需总热量：603038 18002280 千卡。 第三步： 计算食品交换份份数：18002280 90 2025份 第四步： 参考下表分配食物：每日吃谷薯类12份，菜果类1-2份，肉蛋豆类3-4份，浆乳类1.5-3份，油脂类份。,表1：不同热量糖尿病饮食内容,2、食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定质量（重量）内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。不同类食物间所提供的热量也是相等的。见表2。表2：中国食品交换份的四大类（八小类）内容和营养价值每份质热量蛋白脂肪碳水化 主要营养素量（g）( kJ )质(g)（g）合物（g）谷薯组谷薯类2537720200 碳水化合物、膳食纤维菜果组蔬菜类50037750170 无机盐、维生素水果类20037710210 膳食纤维肉蛋组大豆类25377904040 蛋白质奶制品160377505060 脂肪肉蛋类503779060 脂肪、蛋白质油脂组硬果脂肪油脂类10377100 脂肪,食品交换份是糖尿病营养治疗中常用的、最经典、也是最方便的膳食安排方法。其使用特点如下：（1）易于达到膳食营养平衡。只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。（2）便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热能均约为377kJ( 90kcal),便于快速估算每日摄取多少热能。（3）容易做到食品多样化。同类食品可以任意选择，避免选食单调，使患者感到进餐是一种享受，而非一种负担。（4）利于灵活掌握。患者掌握了糖尿病营养治疗的知识，即可根据病情，在原则范围内灵活运用。,（十一）预防妊娠期肥胖及糖尿病的食物选择,（十二）孕妇如何补钙 孕妇缺钙易患骨质疏松症，胎儿缺钙易发生骨骼畸形。因此，孕期应注意钙的补充：摄取含钙丰富的食物：首选奶类，牛奶中的钙含量为120毫克/100克，且吸收利用率高，其余为豆制品、虾皮、小鱼干、鱼片、鱼松、黑芝麻、芝麻酱、绿叶蔬菜。尽量少吃腌制的食品，因其含磷高，影响钙的吸收。少吃食盐，可减少尿中钙的排出。,强化钙的食品及钙补充剂不可乱用，应 在医生指导下使用，以免发生过量及中毒。保持一定的户外活动时间，日照可使皮肤中7脱氢胆固醇转化为维生素D3，促进钙的吸收。鱼汤、骨头汤中含钙量极少，为16-37毫克/100克，补钙效果差，因脂肪含量较高，易造成钙的丢失和孕妇体重过度增加，血脂增高，故不宜多食。以此补钙属于误区，应予改变。,（十三）怎样防治妊娠期贫血 妊娠期孕妇对铁的需求增加，如果体内缺铁，会影响血红蛋白的合成，继而影响血液运送营养物质的功能，造成孕妇和胎儿营养不良，孕中期易发生贫血，应尽早防治。食物补充铁是防治贫血的基础措施，由于动物性食物中铁的吸收率高于植物性食物，可以有所侧重。,富含铁的食物主要有：鸭血、鸡血、肝脏、蛋黄、禽畜瘦肉，黄豆制品，黑芝麻、菌类（香菇、黑木耳）、藻类（海带、紫菜）、绿叶蔬菜。因肝脏胆固醇和维生素A含量较高，每周食用50-100克为宜。可用鸭血炖豆腐，加些蔬菜食用补铁效果较好。茶、咖啡、含咖啡因的可乐饮料会影响铁质的吸收，不宜饮用。发现贫血的孕妇应按医生的要求服用铁质补充剂，尽快纠正贫血。强化铁的食品及保健品需在医生指导下选用。,三、产妇营养,产妇营养非常重要，一方面母亲要逐步补偿妊娠、分娩时所消耗的营养素储存，促进各器官、系统功能的恢复；另一方面要分泌乳汁，哺育婴儿。如产妇营养不足，将影响母体健康，减少乳汁分泌量，降低乳汁质量，影响婴儿的健康和生长,（一）分娩期营养及饮食 分娩过程中，由于宫缩痛，产妇睡眠、休息和饮食均受到影响，精力、体力消耗较大，若进食不足，产妇易疲劳，可能出现宫缩乏力、难产、产后出血等危险情况。因此：在第1产程（子宫从有规律收缩开始至宫口完全开放的时期）时应鼓励孕妇摄食，特别是初产妇，更应引起注意。食物就清淡并容易消化，以淀粉类食物为主。给予半流质或软食，如烩面片、挂面、饼干、蛋糕、面包、米粥等，少量多餐。可适当补充巧克力、糖水等易于吸收并可产生大量热量的食物。,在接近第2产程时，可供给果汁、藕粉、去油肉汤、蛋花汤等流质饮食。不愿摄食者，不必勉强，以免引起呕吐。在第2产程可按以上原则供给，但由于时间短，多数产妇不愿进食。,（二）产褥期饮食要点 产褥期母亲的生理变化很大，在分娩过程中消耗能量较多，加上产程中失血，子宫内有创面，外阴部也可能有伤口，皮肤排泄功能及乳汁分泌旺盛等，因此要及时补充营养素和水分 1、少吃多餐 2、饮食清淡 3、补充水分 4、均衡营养 5、药膳调理,（三）自然分娩后的饮食指导1、产后第一天，应避免刺激性和过分油腻的食物，应进食易消化食物。2、1-2天后，便可进食普通饮食，但要求为热、软、低盐、带汤，保证一定蔬菜量。3、第一周内不宜多食蹄膀汤、老母鸡汤等油汤。,（四）剖宫产后的饮食指导1、剖宫产术后6小时内，产妇应平卧、禁食。2、6小时后，产妇可侧卧，翻身，可进食萝卜汤以促进肛门排气。3、在肛门未排气之前，最好不要吃易产气和不易消化的食物，如牛奶、甜豆浆、鸡蛋等。为了促进伤口愈合，产妇应适当增加高蛋