新生儿窒息与复苏技能培训

1,新生儿窒息与复苏技能培训,周维俊,定义：胎儿出生后无呼吸或呼吸抑制,第一课 概述与复苏原理,出生时的 生理变化,复苏的危险因素,所需的设备和人员,3,第一：肺和循环,胎儿期：子宫内, 胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官肺泡充满了肺液,4,第一：肺和循环,胎儿期：肺小动脉收缩肺血流减少血液经过动脉导管分流,5,第一：肺和循环,出生后：肺扩张充气胎肺液离开肺泡,6,第一：肺和循环,出生后：肺小动脉扩张肺血流增加,7,第一：肺和循环,出生后：血氧含量上升动脉导管收缩血流由肺获得氧气,8,正常的过度过程,这些主要的变化发生在生后几秒内:肺液吸收 脐动、静脉收缩 肺血管松弛,9,第一：肺和循环,胎肺液清除：分娩过程中的排出最初的有效呼吸促进排除不利因素： -呼吸暂停肺脏未扩张 -浅表的无效呼吸,10,第一：肺和循环,肺血流：血管收缩致血氧不足和酸中毒使肺血流减少通气、氧合和纠正酸中毒使肺血流增加,11,第一：肺和循环,窒息时心功能和代偿机制：最初的反应 -肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏和大脑 后期效果 -心肌功能损伤，心输出量下降，发生器官损伤,12,第二：窒息新生儿的表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下,13,正常的过度过程障碍：呼吸暂停,原发性呼吸暂停:呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应,14,正常的过度过程障碍：呼吸暂停,继发性呼吸暂停:呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,15,第三、新法复苏的特点, 阿氏评分只作为窒息诊断依据，不是决 定是否需要复苏的指标 每个分娩都应有受过复苏训练的人在场 复苏按ABCDE方案进行 复苏现场很少用药，更不用呼吸兴奋剂 依据呼吸、心率及肤色三项体征进行评 估，作出决策并进行下一步操作,16,初步复苏步骤（黑框A）,17,评估,是否采取下一步骤需先评估心率呼吸肤色,18,呼吸（黑框B）,如果有呼吸暂停或心率100 bpm:用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。,然后，再次评估。,19,循环（黑框C）,充分正压通气后心率仍 60 次/min在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环再评估，如心率 60次/min, 进入黑框D。,20,药物（黑框D）,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 100 停止正压通气星号（*）表示在这几个步骤中可以考虑使用气管插管持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。,22,评估、决策、措施图,23,第四、复苏需要的人员和设备,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员必要的设备 -打开辐射保暖台 -检查复苏设备团队精神,24,第五、复苏过程中相关的危险因素,产前因素：宫内窘迫、妊并发症、合并症、早产过期产、感染等。产时因素：产程延长、宫缩异常、脐带因素等。,25,第六、为什么早产儿更危险？,肺表面活性物质缺乏大量散热, 体温调节能力差感染易发生颅内出血,26,第七、复苏后的护理,第二课 复苏的最初步骤,决定是否需要复苏,如有胎粪存在需进行处理,常压给氧,28,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,29,初步复苏,30,1.保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,31,预防体热丢失,早产儿：特殊问题-皮肤薄-皮下组织少-体表面积大额外的步骤-提高室内温度-盖上塑料单,32,2.畅通气道,按照如下步骤通畅气道：新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线,33,2.畅通气道,34,处理胎粪,35,有胎粪及新生儿是有活力的,如果： 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min则： 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,36,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作,37,吸引胎粪,38,清理气道,先是吸引口腔，然后是鼻子,39,擦干，刺激呼吸，摆位,40,触觉刺激,41,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动,42,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,43,常压输氧,加热并湿化 (如果较长时间给氧)气流 5 L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,44,评估：心率、呼吸、肤色,45,评估：异常生命体征,第三课 复苏气囊和面罩的使用,复苏气囊的类型,面罩的放置,复苏气囊故障的修理,何时通气,评估通气效果,47,复苏气囊的类型,自动充气式气囊,48,气流充气气囊,优点：输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧缺点：要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的减压阀门,49,自动充气气囊,优点：无压缩气源也可充盈 减压阀缺点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠,50,新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小 (200 750 mL)氧浓度 90%100%能够避免压力过强面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）,51,气流充气气囊,52,气流充气气囊：存在的问题,如果有以下现象则气囊不能充盈：面罩密封不好气囊有裂隙气流控制阀开口太大未连接压力计氧未接通或闭塞,53,气流充气气囊：调整氧气流量和气压,气流充气式复苏囊如何调节氧气和压力,54,自动充气气囊：基本组成部分,55,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧,未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,56,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,57,自动充气气囊: 储氧器的类型,58,自动充气气囊: 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素： 挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,59,复苏囊:安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀,60,带气流控制阀和压力计的气流充气气囊,61,带减压阀的自动充气气囊,62,复苏囊:常压给氧,常压给氧可使用气流充气气囊用连接自动充气气囊的面罩常压给氧不可靠,63,气囊和面罩：设备,面罩：边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小大,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,64,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：颏端口鼻,65,复苏准备,装配设备测试设备,66,测试气流充气气囊,检查气囊是否充盈正常？是否感觉到压力作用在手上? 气压计是否工作？,67,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？,68,准备工作,用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,69,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,70,面部安置气囊和面罩,正确的放置面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,71,面部的密闭性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气,72,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善,73,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大 容易造成气胸,74,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,75,胸廓扩张不良,可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,76,胸廓扩张不良的原因及措施,情况 措施1. 密封不良重新放置面罩。2. 气道阻塞纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3. 压力不足增加压力直到胸廓起伏自如；考虑气管内插管。4. 设备运转失常检查或更换气囊。,77,改善的指征,心率增加肤色改善自发呼吸,78,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入,79,插入胃管,设备 8F 鼻饲管20mL 注射器,80,插入胃管,正确测量长度,正确测量插入胃管的长度,81,插入胃管,技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用)接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出取走注射器，使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部,82,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？ 然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸,83,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60,第四课 胸外心脏按压,胸外按压的指征,胸外按压与正压通气相配合,胸外按压的停止,85,胸外按压,暂时提高循环须与通气相配合,86,胸外按压-指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,87,胸外按压,压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力促进身体重要器官的血液循环,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,88,胸外按压-两人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,胸外按压需要两人共同完成,89,胸外按压-方法,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,90,胸外按压-方法比较,拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,91,胸外按压-拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段闭开剑突,胸外按压的解剖标志,92,胸外按压-拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,93,胸外按压-拇指法,压力必须用在胸骨上,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,94,胸外按压-双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,胸外按压时正确的手指位置,95,胸外按压-双指法,双指法正确和不正确的用力,96,胸外按压-按压的力度和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,97,胸外按压-方法,压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,98,胸外按压-配合通气,胸外按压与通气间的配合,99,胸外按压-配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,100,胸外按压-停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,101,胸外按压-新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍2%3%),122,气管内插管检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓,123,气管内插管：气管内的导管定位,插入气管内导管的正确深度,124,气管内插管：气管内的导管定位,插入气管内导管的正确深度,端-唇距离测量法,插入深度体重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,125,气管内插管：影像学确认,第六课 药物治疗,指征,扩充血容量,碳酸氢钠,127,肾上腺素：指征,心率 60次/min：经 30s 辅助通气，和，30s 胸外按压和辅助通气后_总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,128,肾上腺素：给药途径,气管导管脐静脉,129,肾上腺素：经气管导管内给药,直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和冲洗滴入后行正压通气,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,130,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术,剪断脐带残端为插入脐导管做准备,131,肾上腺素：经脐静脉给药,插入2 4 cm抽吸时血液回流早产儿插入深度要浅些插入肝脏可能会造成损伤,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,132,肾上腺素,133,肾上腺素：效果、重复给药,增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉,134,肾上腺素：对肾上腺素反应差,重新检查以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒,135,对肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱 (心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注,136,扩充血容量：可选液体,生理盐水乳酸盐林格氏液阴性的O型血,137,扩充血容量：剂量及用法,138,药物治疗：扩容剂,扩容剂扩容后期望的表现：血压升高脉搏增强苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：重复使用扩容剂针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠,139,复苏延迟：生理改变,乳酸积累心肌收缩力差肺血流下降可能出现代谢性酸中毒：使用碳酸氢钠尚有争议只有在建立了正确通气后才可使用,140,药物治疗：碳酸氢钠,141,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or,第七课 特殊情况,使复苏复杂化的一些特殊问题,伦理道德考虑,出生后未立即开始复苏或医院产房之外的复苏,143,复苏无改善：分类,无法自主呼吸用正压通气无法充分通气良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓,144,无法开始自主呼吸,脑损伤 (缺氧缺血性脑病)因母体用药继