新生儿复苏指南修改

新生儿复苏指南 2014,新生儿科 江焘,学习要求,1、了解新生儿复苏的意义；新生儿窒息是新生儿死亡，伤残的重要原因，正确规范的复苏对降低新生儿窒息的死亡率，伤残率非常重要。2、熟悉新生儿窒息复苏流程图，掌握相关操作。,绝大多数新生儿状态良好。10%的新生儿需要一些帮助。1%的新生儿需要通过主要的复苏措施才能存活在全世界范围内，每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后。,新生儿窒息发生率约占活产数10%新生儿窒息是全球新生儿死亡的主要原因：占新生儿死亡的29%(113万)新生儿窒息仍为致残的主要原因。,胎儿生理,胎儿期肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换,出生后肺和血液循环,肺扩张充气肺泡内液体被吸收,肺和血液循环,肺动脉扩张肺血流增加,1-8,正常的过渡,肺泡内液体被吸收.脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升 肺内血管扩张.,生后数秒钟内发生以下变化：,生后数秒钟内发生以下变化：,过渡过程中可能出现哪些问题,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,窒息新生儿的表现,紫绀呼吸抑制心动过缓肌张力低下低血压, 2000 AAP/AHA,2011年流程图,复苏方案：A 建立 通畅的气道。B 建立呼吸，提供正压人工呼吸。C 进行胸外心脏按压，维持循环。 D 药物治疗。E 评价。,关于Apgar评分,可以评价窒息的严重程度和复苏的效果，但是不能指导复苏。Apgar 评分由 5 项体征组成：肤色，心率，呼吸，肌张力，对刺激的反应。每项分值为两分，满分10分。 一般将1分钟Apgar 评分03分诊断为重度窒息，47分为轻度窒息。1分钟评价主要反映生后即刻状态及窒息程度；5分钟评分反映中枢抑制及器官受累的程度,复苏前准备,1、了解病史、筛选高危因素 97%窒息儿有高危因素。母亲： 妊高征、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、糖尿病、先兆子痫等。胎盘：胎盘早剥、前置胎盘等。 胎儿： 早产儿、MAS、严重的RDS、膈疝、心血管畸形等等。,窒息危险因素-产前因素,产妇有糖尿病 过期妊娠 妊娠期高血压 多胎妊娠 慢性高血压 胎儿大小与孕期不符贫血或同种免疫疾病 孕妇用药，如碳酸锂、镁 死胎或新生儿死亡史 剂 、肾上腺能阻滞剂 妊娠中、后期出血 孕妇吸毒孕妇感染 胎儿畸形 孕妇心、肺、肾、 胎动减弱 甲状腺或神经系统疾病 无产前检查 羊水过多 年龄35岁羊水过少 胎膜早破 无产前检查35岁或18小时） 脐带脱垂滞产（24小时） 胎盘早剥第二产程延长（ 2小时） 前置胎盘,2、人员要求： 每个婴儿出生时，应该做好复苏的准备，至少要有一名熟练掌握复苏技能的医务人员在场，还要有一名助手。 团队精神!,3、器械和设备的配备： 随时可用， 随手可得。 辐射保暖台: 应先预热检查复苏设备： 听诊器、一次性吸管和吸引器、复苏囊、面罩、新生儿喉镜、气管插管、胃管、脉搏氧饱和度仪、药物：（1:10000肾上腺素、NS、碳酸氢钠）,脉搏氧饱和度仪的应用,脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。,复苏的基本程序,复苏的基本程序,评估主要基于以下三个体征； 呼吸、心率、经皮测氧饱和度。 通过评估这三项体征中的每一项来确定每一个步骤是否有效，其中心率是对于决定进入下一步骤是最重要的。,复苏的步骤,（一）快速评估： 出生后立即用几秒钟的时间快速评估以下指标：1 .足月吗？2 .羊水清吗？3 .有呼吸或哭声吗？4 .肌张力好吗？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏,初步复苏,保持体温 摆正体位 清理气道 擦干全身 给予刺激 *羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪.,初步复苏,1. 保持体温:将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,孕周28周或体重100次/min。,胎粪吸引的处理,使用喉镜看到声门并将气管导管插入气管，然后经胎粪吸引管与吸引器相连，从气道内吸出胎粪。,4 擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、沐浴 摇动,刺激新生儿呼吸的可行的方法（如图）,注意：,触觉刺激两次2次无效者，应改用气囊面罩复苏器正压通气。,初步复苏后的评估,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/分,进行正压通气。连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸心率100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，应先清理气道，给予常压给氧或CPAP给氧,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,关于用氧,足月儿：新指南推荐足月儿复苏用空气。推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善， 氧浓度应当加到100%.,早产儿： 早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。 新指南：因为很多32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整是明智的，开始用30%40%的氧，然后，根据氧饱和度调整给氧浓度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,具体做法,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值。当氧饱和超过到95%时，停止用氧。如无空氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善.,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,新生儿病情好转的表现:,婴儿情况无改善，心率100次/min,胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,点击此图观看录像,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率 38,准备喉镜,首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能 吸出口鼻内的分泌物如需经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,5-58,气管插管 ：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧 ,气管插管：左手握持喉镜,气管插管： 寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,5-61,气管插管： 插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,气管插管： 撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜。如有金属芯，将其从气管导管中撤出。,Click on the image to play video,导管位于正确位置的体征：双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张每次呼吸时胸廓有起伏呼气时，蒸汽凝结在导管内壁,胸外按压：,在按压与通气进行30秒后,停下来测定心率。 停止按压！,药物,胸外按压与人工通气同时进行30秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。,用药,肾上腺素（1:10000）：如果足够的通气和胸外按压不能使心率60次/分，应用肾上腺素。如果具备应用肾上腺素的指征，首选静脉给予肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即1：10000溶液0.10.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中给药。静脉用药不推荐大剂量。,在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素。气管内给肾上腺素需要大剂量 (0.05mg/kg 0.1 mg/kg)， 即 1：10000溶液 0.51.0ml/kg，,扩容：患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。生理盐水：10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,6-69,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加 如低血容量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg),钠络酮：对于母亲分娩前4小时有应用麻醉药史。 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后， 出现严重的呼吸抑