系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE),内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,系统性红斑狼疮（SLE）,多系统损害慢性系统性自身免疫病多种自身抗体病情缓解和急性发作交替20-40青年女性多见女:男=9:1，在儿童和老年约为3:1我国患病率0.07%-0.1%,西方国家报道0.05%,病因,遗传环境雌激素,病因,遗传流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎;人种：有色白人;存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1与dsDNA有关；HLA-DQW6与抗Sm抗体有关。环境雌激素,病因,遗传环境紫外线（波长290-320nm，可透云层和玻璃）照射皮肤上皮细胞凋亡抗原暴露（胸腺嘧啶二聚体） 自身抗体含芳香族胺或联胺基团的药物：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用感染（病毒）雌激素,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,发病机制,病理,炎症反应和血管异常特征性改变苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生）,病理,狼疮肾炎（LN）正常或轻微病变型（I型）系膜病变型（II型）局灶增殖型（III型）弥漫增殖型（IV型）膜性病变型（V型）肾小球硬化型（VI型）狼疮肾炎的病理类型可变,临床表现,全身症状发热（注意鉴别感染）、疲倦、体重下降等皮肤粘膜颊部蝶形红斑盘状红斑指掌部或甲周红斑指端缺血光过敏,网状青斑口腔无痛性溃疡脱发雷诺现象,临床表现,皮肤粘膜特殊类型 亚急性皮肤型红斑狼疮： 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型：较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层， 不累及表皮，表现为皮下结节，病变坚实，可有压痛。,临床表现,浆膜炎：胸腔积液心包积液肌肉骨骼：关节痛、肿肌痛，肌炎股骨头坏死,临床表现,肾几乎所有SLE均有病理学改变，约45%-85患者有LN的临床表现蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎综合征狼疮肾炎对SLE预后影响甚大,临床表现,心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，冠脉病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压,临床表现,神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP-SLE）脑：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状脊髓：截瘫、大小便失禁提示SLE病情活动消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水，血清转氨酶升高，急腹症,临床表现,血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性 白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：15%患者,临床表现,抗磷脂综合征(antiphospholipid antibody syndrome, APS)动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）,临床表现,眼约15%患者有视网膜血管炎血管炎可累及视神经,实验室和其他辅助检查,一般检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快,实验室和其他辅助检查,自身抗体抗核抗体谱：ANA：筛查，特异性低抗dsDNA抗体：标记性抗体之一，活动性相关抗Sm抗体：标记性抗体之一抗RNP抗体：雷诺现象、肌炎抗SSA(Ro)抗体、抗SSB(La)抗体：合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲抗rRNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体）：病情活动,实验室和其他辅助检查,自身抗体抗磷脂抗体：抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性-继发APS抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体其他：类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA,实验室和其他辅助检查,补体总补体（CH50）、C3、C4C3下降：SLE活动C4下降：SLE活动，SLE易感性（C4缺乏）,实验室和其他辅助检查,狼疮带试验(LBT)免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白沉积带阳性提示SLE活动取材的部位：腕上方的正常皮肤。,狼疮带试验阳性,实验室和其他辅助检查,肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值活动性病变为主，免疫抑制治疗反应好，预后也较好；反之，治疗反应差，预后较差。活动性病变：细胞增生；细胞浸润；纤维素样坏死，核破裂；细胞性新月体；透明血栓，白金耳；肾小管间质单核细胞浸润慢性病变为：肾小球硬化；纤维性新月体；间质纤维化；肾小管萎缩。,实验室和其他辅助检查,X线及影像学检查有助于早期发现器官损害脑肺心,诊断,美国风湿学会1997年推荐的SLE分类标准1.颧部红斑 (Malar rash)2.盘状红斑 (Discoid rash)3.光过敏 (Photosensitivity)4.口腔溃疡 (Oral ulcers)5.关节炎 (Arthritis)6.浆膜炎 (Serositis)7.肾病变 (Renal disorder)8.神经系统病变 (Neurologic disorder)9.血液系统异常 (Hematologic disorder)10.免疫学异常 (Immunologic disorder)11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,诊断,2009 SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型,8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3）11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),2009 SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准,免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 抗2 糖蛋白1阳性5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性,1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；或2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。敏感性94%，特异性92%,鉴别诊断,各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎药物性狼疮类风湿关节炎其他结缔组织病,病情判断,活动性评估SLEDAI评分：抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（8分）视力下降（8分）颅神经受累（8分）狼疮头痛（8分）脑血管意外（8分）血管炎（8分）关节炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）脓尿（4分）新出皮疹（2分）脱发（2分）口腔溃疡（2分）补体降低（2分）抗dsDNA阳性（2分）发热（1分） 血小板减少（1分）白细胞减少（1分） 前10天内总分10分疾病活动,病情判断,疾病的严重性依据受累器官的部位和程度伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 并发症感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,治疗,原则早期诊断、早期治疗根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，接受维持性治疗。 处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用,治疗,一般治疗心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息防治感染避免诱发因素和刺激：药物，阳光曝晒和紫外线照射等,治疗,糖皮质激素不甚严重者口服泼尼松0.5-1mg/kg体重，病情稳定后2周或疗程8周内，开始每1-2周减原剂量的10%，减至0.5mg/kg后速度更慢； 理想维持剂量：泼尼松每日10mg。 重症患者甲强龙静脉冲击500-1000mg/天*3天，必要时1周后可重复常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上消化道出血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等冲击后治疗同上述病情不甚严重的SLE患者,治疗,免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素 应监测免疫抑制剂的副作用,治疗,免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX）： 1016mgkg，每24周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年硫唑嘌呤：中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，每日口服2mgkg 环孢素：大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周效果不佳者，加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量,治疗,免疫抑制剂 吗替麦考酚酯 (MMF) :可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用，口服1-2g/kg bid羟氯喹：对皮疹、关节痛及轻型患者，口服0.10.2 bid雷公藤总甙：口服20mg tid有一定疗效大剂量免疫球蛋白病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者，每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天,药物治疗方案,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg。一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg。重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg。,狼疮肾炎治疗,轻度肾损害（病理-型）：对症+控制肾外SLE治疗型：小剂量糖皮质激素+CTX；严重者治疗同型狼疮肾炎型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素+细胞毒药物型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天15mg/kg3天），联合CTX或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。,特殊治疗,血浆置换：用于重症、多种治疗无效的患者，可暂时迅速改善病情。干细胞移植:免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗无效的患者病情缓解，但移植后可复发，远期疗效未确定。生物制剂:作用于自身免疫的不同环节（如干扰细胞因子、阻断T-B细胞作用、减少B细胞、抑制补体活化等），目前报道有抗CD20单抗（美罗华）和CTLA-4。生物制剂可能是SLE治疗的新途径，但缺少大规模长期用药研究的报道。,SLE与妊娠,SLE具备下列条件者能够安全妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏损害停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上密切监测,SLE与妊娠,非缓解期SLE易流产、早产或死胎妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周有习惯性流产病史或抗磷