老年人心血管系统特点及其功能维护-----夏中元PPT课件

-,1,老年人心血管系统的特点及其功能维护,武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元,-,2,解放军总医院老年人麻醉概况(2003、2006、2008、2011.8),临床麻醉安全的新挑战老年人麻醉,老年人临床麻醉缩影,-,3,人民医院1999、2003、2007、2012年9月27日手术和麻醉摘录,2012.9.2780岁老人的已存在的病理生理：中枢神经系统:脑卒中史4人、老年痴呆1人;MR示腔梗2人心血管、呼吸系统:高血压7人、冠心病3人、肺气肿人、肺心病1人,-,4,老年人:特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！麻醉方式:局麻、全身麻醉、CPB;手术从一级至四级手术,近年:更复杂病理生理和个体麻醉前评估、准备和管理更关键！共识:老年人围术期“以手术为中心”转变为“以病人为中心”,-,5,老年人的划分及再认识,WHO的两个标准:发达国家,65岁以上人群定义为老年人发展中国家(亚太地区,包括中国):60岁以上人群定义为老年人,-,6,老龄化国际标准:60岁/总人口10%;65岁/总人口15%国家权威部门公布国情:2000年:60岁为1.3亿,占总人口10%,中国:人口老龄化国家中国人口老龄化特征:“跑步前进”“未富先老”,中国老龄委:“2013年,老年人口将突破2亿,占全国总人口14.8%”“高龄化趋势:80岁老人100万人/每年2013年将达到2300万人”,-,7,老年人麻醉面临的挑战？,老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉！临床麻醉从手术室麻醉门诊麻醉和监护麻醉(人员和技术?),90岁高寿老年人、心梗即脑梗并后遗症等高危病人并不少见,临床麻醉安全的新挑战？！,-,8,贮备能力和应激能力:“多数老年人,衰老的生理功能代偿完全”询证研究:只有当处于以下应激状态时,储备功能不足才会表现出来!,老年人机能衰退的特征,从衰老认识老年人及其疾病的临床特征,麻醉期间多见:平面过广导致显著低血压且一般升压药疗效较差麻醉期间常见:对失血耐受性差,且低血压时输血和扩容疗效较差麻醉期间可见:诱导后血压偏低,一旦改变体位可致循环衰竭甚至心脏骤停,-,9,适应能力:高龄期老年人的生活环境改变肠胃不适、睡眠障碍抵抗力:免疫功能衰退老年人抵抗力肺部感染等自理能力:动作迟缓、反应迟钝意外事故:跌倒受伤、坠床,年龄:是临床一项独立危险预测因数！,-,10,临床病例的启示:现病史:一88岁老人,跌倒致股骨颈骨折,拟行手术治疗.受伤前生活自理既往史:高血压病、老慢支、肾功能不全、脑梗史.麻醉前访视:暂停手术！入院第4d.精神差,明显消瘦,晚上睡眠差、不认识人、发脾气!RR28次/min+HR110次/min;右肺湿啰音;:WBC偏高、低钾、Cr及BUN第2d呼吸困难+意识障碍转入ICUMODS死亡,麻醉前PTSD、老年性肺炎、内环境紊乱、MODS,老年人疾病的特征,-,11,高龄期老年人围术期的特点多病性:临床上常见,尸检中则更加常见!常同时存在两种以上疾病:脑缺血+高冠心+糖尿病+老慢支+肾损害同一脏器易发生多种病变:冠脉硬化+心肌肥厚+传导系统或瓣膜退行变文献报道(北京):64例80岁以上患者尸检,竟无一例为单一脏器病变,不典型性:多病性的疾病症状和体征相互影响是不典型的原因临床:老年人肺炎体温不高、WBC不高、X线无典型片状影(主要死亡原因),为何重视临床表现及既往史！？依赖实验室检查？,-,12,发病快:脏器储备功能低下+免疫力+内环境紊乱临床发现:感染或创伤应激低平衡状态的脏器短期内衰竭预后差！,容易引起水、电解质紊乱:口渴中枢敏感性饮水量少！询证研究:活动能力+长期卧床食欲+处理钾+低蛋白血症肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病抗利尿激素分泌慢性缺钠性脱水,为何多低蛋白血症、电解质紊乱？！,-,13,容易发生后遗症和并发症长期卧床,引起坠积性肺炎、便秘肌肉萎缩、体位性低血压卧床和活动少静脉血栓形成和肺栓塞临床研究:肺栓塞是引起老年人尤其是高龄期死亡的重要原因,我们还能以手术大小、时间长短、麻醉方式告知围术期风险吗?提高和加强高龄期老年人麻醉前评估和准备!,-,14,脑卒中特别是脑梗、认知功能障碍的病理机制及防治缺血性心脏病心肌I/R损伤机制及防治-肾衰的防治、体温维护-,麻醉关注重点及研究热点:启示,老年人心血管系统特点及围术期病理生理,-,15,脑卒中为代表共同防治原则:适度灌注压、灌流量、稀释度！,重要脏器功能维护的基础:循环系统功能稳定！这就是老年人麻醉关注的重点和研究热点的关键所在！,-,16,分类:缺血性脑卒中、出血性脑卒中、高血压脑病和血管性痴呆分布:缺血性(TIA、脑栓塞和脑血栓):出血性(脑、蛛网膜下腔出血)约6:1脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:脑部血液供应障碍引起的脑血管病,-,17,脑卒中国内外流行病学总趋势脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80%全世界1500万人/年(中国200万).发病率高达120/10万.其中:500万人死亡(中国120万),死亡率30%累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力脑卒中患者易复发(40%),且每复发一次,加重一次更需要防治!脑卒中发病率逐年上升;且呈现年轻化趋势!,-,18,国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/120004/15000其中80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉相关国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000其中80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉相关,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡,围术期脑卒中流行病学?,-,19,两个高峰期:术后第一天:45%术后第二天:55%观察表明:术后卒中存在无症状间歇期，并非术后即刻高危因素高龄、脑卒中史、TIA和房颤手术种类:心脏及主动脉:1.5%9.7%;头颈:5%;CEA2.5%;普外:0.08%0.7%,术后脑卒中流行病学:启示,-,20,麻醉期间低血压尤其是持续低血压:MAP30%,卒中发生率低血压标准:SBP20%或100mmHg;SBP30%或80mmHg受体阻断剂:降低了心脏对贫血的代偿能力,降低了脑组织氧供术后房颤:低血压、缺氧和二氧化碳蓄积、贫血、电解质紊乱文献报道:低血压+低钾低镁是术后房颤的主要危险因子,术后脑卒中主要病理因素?,-,21,围麻醉期间低血压发生率：临床报道约40%70%主要见于:椎管内麻醉、全麻诱导阶段、诱导后等待阶段高危因素:高龄、高血压和冠心病史、胃肠道疾患、禁食、接台手术,老年人围麻醉期低血压询证医学:启示,老年人全身麻醉诱导低血压临床特征?,老年人全身麻醉诱导低血压:50%80%低血压发生的两个高峰阶段麻醉诱导阶段麻醉插管后手术切皮阶段:1030min;发生率高于诱导阶段！文献报道:与无诱导期低血压相比,明显低血压者死亡率(8.6%vs13.3%),-,22,老年人围麻醉期低血压危害:临床研究是老年患者围术期心肌缺血乃至心梗的重要因素之一老年患者围术期脑血栓和脑梗死意外发生率(血压波动-涡流现象)老年患者认知功能障碍(POCD)、谵妄发生率(15%)增加围术期MODS的发生率及死亡率,为何老年人心血管功能不稳定？,维护血压稳定对老年人关系到术中、术后病人安全！,-,23,老年人心血管功能特征:衰退,心脏:心脏储备能力即自律性、兴奋性、传导性和收缩性CO和每搏量:30岁1%/y;70岁时CI30%;80岁CO40心肌收缩力“两低一高现象”:收缩力+代偿能力+药物抑制效应,运动和承受最大负荷时心脏应激三个主要因素:差异性心肌收缩、Starling机制、HR老年人:心肌收缩、Starling机制、固有和最大HR均,-,24,心室舒张早期充盈时间缩短:左心室壁增厚和后负荷心室肌收缩期此情况下:老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变！左房充盈增加肺血管充盈肺充血瓣膜关闭功能不全:老年人心脏瓣膜常增厚和僵硬!,冠状动脉循环的特征主要包括:血流量减少+流速减慢+血管床减少静息状态:供氧能满足老年人需要;但在应激状态下冠脉灌注不足随着年龄:心肌纤维化、硬化+冠脉分支硬化心肌内血管床,-,25,心脏储备能力降低:心肌肥大是老年人心脏老化的重要特征冠状动脉供氧能力心肌细胞线粒体功能退化ATP生成减少心肌应激急时能量缺乏研究表明:ATP供应是维护老年人心血管功能持续稳定的重要环节！临床研究:磷酸肌酸钠(唯嘉能)直接供给ATP;FDP增加细胞内ATP,重要特征:动力不足(心肌收缩力)+能源缺乏(能量储备),-,26,心率及心律:固有心率和最大心率应激、应急时并不相应动脉硬化:尤其是主动脉弓压力感受器调节血压和心率功能减退窦房结功能、副交感神经系统张力、房室束和室内束传导纤维,关注临床上应急、应激时HR并不代偿增快的病理生理:老年人:不管是否有心血管疾病70岁以上的病人7%存在房室阻滞窦房结功能障碍(病窦)、心脏传导系统受损(AVB)重酸中毒严重高钾、严重高镁严重缺氧,-,27,血压:SBP和DBP随年龄增加而,外周阻力每年约以1%递增65岁以后约有40%50%老年人伴有动脉硬化和高血压,老年人下肢血压上肢血压:常提示心血管系统疾患血压:上肢比下肢低2040mmHg;有创比无创高1535mmHg桡动脉有创MAP与主动脉舒张压最具相关性:反映心脏灌注压应常规监测!收缩压反映：心肌收缩力；舒张压反映：外周血管阻力+冠脉血流量,-,28,血容:静脉弹性+顺应性血容量相对不足+静脉压调节功能减退老年人热水浴或进餐后易出现低血压;对失血、失液、禁食更敏感！血液流变学：血液粘滞度+红细胞变形能力血小板质量和功能改变血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性,围术期:老年人容易并发血栓形成！原则上:70岁临床不应使用凝血酶等促凝药,-,29,心血管系统神经和体液调节能力下降交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性化学感受器和压力感受器的反应性减弱老人对肾上腺素能兴奋心脏的作用:受体反应、1动脉收缩,-,30,认识误区！,心血管系统功能评价:误区及思考,专科医生和麻醉医生:如何认识？,-,31,麻醉医师风险意识:指望相关专业的内科医生评估和准备?,-,32,重点评估:静息和运动状态下:心功能储备功能和代偿能力心血管功能已明显受损:但低活动水平下(减少活动)的基本正常!心血管功能明显失代偿:但在静息状态下(休息或卧床)的相对稳定！心血管功能稳定和正常:但麻醉和手术过程中(应激)的“非稳定和异常”,困境:对静息与运动、低水平与应激状态的认识,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中?,-,33,重点关注:应激及应急状态下迟反应+低反应特征低血容量和低血压代偿反应:应激反应迟钝;易出现BP骤升、剧降或休克老年人主动脉弓及颈动脉压力感受器敏感性老年人交感神经-肾上腺素髓质反应:儿茶酚胺分泌启动慢且量明显！肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性,-,34,人体三大内分泌应急或/和应激机制:差异性！交感神经肾上腺素髓质:儿茶酚胺分泌及功能启动为标志:利血平？肾素血管紧醛固酮:卡托普利？糖皮质激素皮质醇:长期使用激素？,围术期:老年人以及心脑缺血疾病史者术前重视上述药物！,-,35,高龄期老年人心血管系统功能评估,老年人麻醉期间心血管功能维护,麻醉耐受性的评估进展:代偿能力？,不能忽视:体重与营养状况!临床:体重过快下降特别是老年人对麻醉和手术的耐受力新近研究:1M内体重下降15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%,-,36,重点关注:体能状态！(无心脏病病史)代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kgmin,-,37,客观评价:心脏储备及心肺联合功能(呼吸循环功能储备)常用方法:简易的运动试验包括屏气试验和爬楼梯运动试验临床意义:作为初筛检查,是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法大宗资料:屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术!,准确的运动实验(国外采用):较准确地反映呼吸循环储备功能具体方法:平板运动实验或蹬车运动试验(VO2max、VO2peak)流行病学:VO2max11-15ml/kg/min开胸手术后并发症机率,-,38,麻醉前:心血管系统风险评估、准备和认识,心脏危险因素评估:基本评估,-,39,心房纤颤:70岁老年人房颤发生率为10%老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍麻醉前处理原则:将房颤转复为窦性心律:电除颤、胺碘酮控制过快的心室率，以防心衰发生：洋地黄、胺碘酮纠正病理生理:低钾、低镁;排除甲亢;缺氧和CO2蓄积;贫血高度关注血栓问题:防治血栓进一步形成(拜阿司匹林、低分子肝素),-,40,陈旧性心梗病人围手术期容易发生心血管事件：3项心绞痛糖尿病年龄大于70岁心电图上有Q波需治疗的室性早搏(缺血性心律失常),-,41,-,42,心功能状态的评估,传统心功能临床评估:心功能分级(心脏病史)新近研究:80岁且卧床2W:麻醉耐受性50%、MODS发生率25%！心脏彩超:射血分数(LVEF):每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比临床观察:术前射血分数35%,围术期风险性高心房肽(ANP):近年发现的一组心脏内分泌激素具有强大的利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的功能诊断慢性心力衰竭:高特异性、高灵敏性;ANP水平与心衰程度正相关！ANP价值:早期心功能不全诊断(女性、肥胖、左室功能异常无症状者),-,43,需安置起搏器的高危病人:可能危及麻醉期间循环稳定！影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR50次/min(发朦、晕倒、心慌)病态窦房综合征、阿-斯综合征！型及AVB完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞)Holter显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速房颤伴R-R延长:可能为AVB(R-R2s;白天或劳累时明显R-R延长;伴心慌)特发性QT延长综合征,老年人“最适心率”:患病前日常活动时无不适HR,心率及心律的评估和准备,-,44,冠心病支架术后手术时机:原则上1M内不实施择期手术！支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W!24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期)!择期手术除脑外、胸外和脊柱外科继续使用拜阿司匹林和波立维！,冠状血管功能及冠心病的评估,-,45,心梗患者非心脏手术时机:原则上4W后择期麻醉和手术现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌窗但心梗后需4W恢复心功能心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！),需高度重视的心梗病人:尽量延期且充分准备的病人！左主干90%以上(全闭！)右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病变！)心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!)心律失常(缺血性心律失常！),-,46,高龄期患者高血压的评估和准备,重要脏器:主要评估重要脏器(脑、眼、心、肾)累及程度！高血压的微小动脉的病理生理改变:影响重要脏器的基础！高血压药物治疗常规使用钙拮抗剂+拮抗剂:扩张血管和减少心肌耗氧量高血压伴心衰或肾功能不全:多使用ACE和血管紧张素受体拮抗剂治疗时间:使用35d降压药有利于维持循环血量！(血管硬化:扩张？)降压程度:应考虑高龄期患者重要脏器最低灌注压逐渐升高(血管硬化)临床:主要依据为血压高于多少头痛、低于多少头昏；20%,老年人“最适血压”:患病前日常活动时无不适的血压范围,-,47,麻醉前调整治疗的重点:病理生理纠正,血容量的补充和预充:主动措施之一麻醉前补充和预充一定容量时防治低血压的重要措施临床观察:预充晶体液或胶体液(10/kg)能使30%患者避免低血压,补充白蛋白:可维持围术期相对时间的循环稳定！高张液:所带来的循环动力学改善是短暂的白蛋白:维持胶体渗透压方面不可或缺！人工胶体液:使用时的渗透性利尿作用;其代谢后造成术后的低血容量！,-,48,酸碱平衡和电解质调整:主动措施之一避免接台手术:尽可能减少高龄期老年人禁食对水电解的影响！接台手术:等待期间输入生理需要量，避免短时间扩容！,-,49,“理想麻醉诱导”的认识与启示,理想麻醉诱导的三要素:平稳、快速、舒适平稳和快速的矛盾：反映老年人药物浓度高和药效强的特征诱导时:血压低、心率慢(血药浓度高);插管时血压高、心率快(靶浓度低),研究表明:诱导期间血流动力学波动反映了“靶浓度滞后现象”,-,50,快速的重要性高危返流误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等呛咳和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作,平稳的重要性高危心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发脑动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因,-,51,我们的常规:一旦血压加快输液、活性药物增快心率和提高血压反思1:加快输液措施疗效不佳，为何？反思2:液体正平衡对老年病人预后影响报告:肺部并发症+死亡率反思3:活性药物治疗时出现诱发心梗、心衰等,主要的认识误区：反思！,提示:主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！,-,52,老年人:以平稳中心的临床措施！预冲(补充)一定量的胶体和晶体液掌握诱导药物的药理特性+个体化方案给药(病人的病理生理)丙泊酚的剂量依赖性抑制效应;依托咪酯的冠脉扩张作用！重视药物协同作用临床:Mid与Sufen的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！,临床研究:低浓度+小剂量+分次注射是老年人合适的给药方式！,-,53,要素:理想的麻醉深度+控制精确合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘合适的血压、心率,适度的体温和颅内压(循环稳定)重要脏器理想灌注状态:血管适度扩张(循环稳定)充分控制应激反应,代谢明显降低,“理想麻醉维持”的认识与启示,-,54,再认识:这也应该是理想麻醉的境界和目标！理想的麻醉过程(主要是维持过程)其实就是对病人的治疗过程调节重要脏器灌注和氧合:防治脑、心、肝、肾和胃肠道损伤目的就是促进病人术后稳定和顺利康复！,维持循环稳定:重要措施活性药物的使用！,-,55,重新认识:围术期心血管功能代偿主要机制“心肌功能”:心肌收缩和舒张能力;反映心肌血供、氧供和生理状态老年人心肌功能受损:心肌血供和氧供不足、心肌损伤(心梗),“心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态+心包状态老年人心泵功能受损:心肌功能、瓣膜功能异常、心包积液等,心血管功能稳定:活性药物使用,-,56,“循环功能”:指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态”,老年人围术期最主要代偿机制:循环功能！老年人围术期可能有效的调控机制:循环功能！,心功能无法增强，但应避免心功衰血容量短时增加有顾虑，但应避免低血容量主动的思考:避免外周血管阻力下降,这是有效的简便措施！,-,57,循环功能维持重点:前负荷、心肌收缩力、后负荷、HR老年人诱导和维持期间病理生理多为“抑制性”:下降型波动活性药物治疗的差异反应性:低效应或多效应利与弊权衡:心功能维护与前、后负荷调节?老年人心肌收缩力降低与增加前、后负荷的措施?,活性药物使用:老年人差异性认识,-,58,利与弊:心肌耗氧量与前负荷、后负荷、心肌收缩力、HR？决定心肌耗氧量的6个因素:3个主要因素(占心肌氧耗70%)收缩期室壁张力(收缩期心室容量心腔内压力室壁厚度)室壁张力持续时间(HR收缩期射血时间)心肌收缩力3个次要因素:基础代谢(19%)、电活动(0.05%)、心肌纤维的缩短(5%),重新认识:主动避免与被动治疗原则性差异和临床价值！反思:被动治疗即维护老年人心血管功能药物选择？,-,59,非选择性、受体激动药:AD、Eph、DA,麻醉期间维护心血管功能药物的选择与认识,典型血压双相反应:给药后迅速升压+可出现较长时间的降压反应,-,60,选择性、受体激动药:NA、Metaradrine、Phenylephrine,无2,舒张骨骼肌血管和内脏血管DBP不变或下降+脉压增大,高血压效应:使用间羟胺的1/3患者存在高血压;NA发生率更高心肌耗氧增加+后负荷增加:心肌缺氧+心衰事件,-,61,高选择性受体受体激动药:Methoxamine,无2,舒张骨骼肌血管和内脏血管DBP不变或下降+脉压增大,无1,心肌收缩力HR心功能+血压+心肌氧耗+血流分布异常,升压效应:稳定而较持久,但高血压发生率高:高血压慎用或小剂量负性调节心率效应;Methoxamine是减慢HR最明显受体激动药,-,62,拟肾上腺素药物的临床选择:被动措施之一从增加CO维护心血管功能角度选择:DA、Dobutamine、AD从纠正外周血管阻力角度选择:Methoxamine、Phenylephrine、NA从防治心衰+维持肾血流量角度思考：DA、Dobutamine,从避免增加肺动脉高压+防治心衰角度思考：Dobutamine与DA对比:Dobutamine无肺动脉收缩效应、无静脉扩张作用、2效应强从治疗异常心