康复评定第二章PPT课件

.,1,康复评定技术,主讲：闵水平主任医师,全国高职高专康复治疗专业卫生部十一五规划教材,.,2,第一节人体反射评定技术,第二节人体形态评定技术,第二章人体反射和形态评定技术,一、原始/脊髓水平的反射二、张力性/脑干水平的反射三、中脑水平的反应四、大脑皮质水平的反应五、其他常用的神经反射,一、姿势评定二、人体测量,.,3,第一节人体反射评定技术,反射是指神经系统在调节机体的活动中，对内外环境的各种刺激所产生的反应。临床意义：人体的反射是一切行为和功能活动产生的基础，其变化在临床上有着及其重要的意义。由于每个神经元都通过固定的脊髓节段及周围神经，故通过反射检查有助于判断神经系统损害的部位，为临床诊断及功能评定提供依据。,.,4,神经系统以反射作为其调节活动的方式，并通过反射弧来完成。反射弧包括：感受器、传入神经、中枢神经、传出神经和效应器五个部分。其中任何一个部分损伤，反射都将出现障碍。,.,5,反射发育的成熟过程，经历脊髓水平、脑干水平、中脑水平和大脑皮质水平四个阶段，即从初级水平逐渐被高位神经中枢整合。反射发育具有以下特点：时间性：特定的反射均在一定阶段出现或消失。若原始反射在一定的发育阶段延迟出现，或超过了应该消失的时间段而持续存在，则可视为病理现象。损害发生的标志：反射发育水平的延迟或倒退常因中枢神经系统的损害而破坏。,.,6,反射的分类：人体的反射一般可以分为条件反射和非条件反射两大类。条件反射是后天获得的，是个体在生活过程中逐渐建立起来而且不断得到完善的高级神经反射活动。非条件反射是同种属个体所有的、恒久存在的、先天遗传的初级神经反射活动。（我们主要讨论非条件反射）,.,7,非条件反射的分类：,（1）按生理功能分类防御反射：屈肌反射、角膜反射等.摄食反射：分泌反射、吸允反射等。姿势反射：调节骨骼肌紧张度，保持和纠正姿势的各种反射，如摔倒时，平衡功能保持等。,.,8,（2）按感受器分类外感受性反射：是位于身体浅层的感受器受到外界刺激而引起的反射，又叫浅反射，如触觉、痛觉反射等。内感受性反射：是位于身体深层的感受器受到内环境刺激而引起的反射，又叫深反射，如肌肉受到牵张刺激发生的牵张反射，血压升高后引起血压下降的颈动脉窦压力感受性反射等。,.,9,（3）按反射弧方的通路分类单突触反射：是两个神经元，经一次突触联系所形成的反射，如腱反射等。多突触反射：是多个神经元，经两个以上的突触联系完成的反射，如浅反射等。按反射弧在中枢的部位可分为：脊髓反射、脑干反射和皮质反射等。,.,10,一、原始/脊髓水平反射,脊髓反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传导的运动反射，受到刺激后肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作模式。包括：屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反射、莫勒反射、抓握反射等。,.,11,1.屈肌收缩反射检查方法：被检查者取仰卧位，头部呈中立位，双下肢伸展，刺激一侧足底。反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反应，足趾伸展，踝关节背屈。出现时间：妊娠28周消失时间：出生后12个月,.,12,2.伸肌伸张反射检查方法：被检查者仰卧位，头呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲，刺激屈曲位的足底。反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位。出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月,.,13,3.交叉性伸展反射检查方法：被检查者取仰卧位，头部呈中立位，一侧下肢屈曲，另一侧伸展，将伸展位的下肢做屈曲动作。反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月。,.,14,4.交叉性伸展反射检查方法：被检查者取仰卧位，头部呈中立位，双下肢伸展，在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激。反应：对侧下肢表现出内收，内旋，踝关节跖屈（典型的剪刀状体位）。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月。,.,15,5.莫勒放射（拥抱反射）检查方法：被检查者取半卧位，检查者一手置于被检查者颈后部，将头部和躯干突然向后放下。反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲），各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉。出现时间：妊娠28周。消失时间：4个月,.,16,6.抓握放射检查方法：被检查者取卧位，对手掌或脚掌持续加压。反应：手指或足趾屈曲。出现时间：手掌抓握，出生时；足趾跖屈，妊娠28周。消失时间：手掌抓握，出生后46个月；足趾跖屈，出生后9个月。,.,17,7.惊吓反射检查方法：任意体位，突然大声地喊叫或发出刺耳的噪声。反应：上肢突然伸展或外展，大哭。出现时间：出生时。消失时间：终生保持。,.,18,二、张力性/脑干水平反射,脑干水平反射是静止的姿势反射。它是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。全身肌张力随着头部与身体的位置关系变化而发生变化。脑干水平的反射几乎不产生运动，它主要是通过调整肌张力对姿势产生影响，故又将脑干水平的反射称为“调整反应”。包括：非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、阳性支持反射、阴性支持反射等。,.,19,1.非对称性紧张性颈反射检查方法：被检查者取仰卧位，头中立位，上、下肢伸展，检查者将被检查者头部转向一侧。反应：头转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势。出现时间：出生时。消失时间：46个月,.,20,2.对称性紧张性颈反射检查方法：被检查者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位），使被检查者头部尽量前屈。反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月。,.,21,3.对称性紧张性颈反射检查方法：被检查者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上，使被检查者头部尽量后伸。反应：两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌的肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月。,.,22,4.对称性紧张性迷路反射仰卧位检查方法：被检查者取仰卧位，头中立位，双上、下肢伸展，保持仰卧位。反应：四肢伸展，伸肌张力增高。出现时间：出生时。消失时间：46个月。,.,23,5.对称性紧张性迷路反射俯卧位检查方法：被检查者取俯卧位，头中立位，双上、下肢伸展，保持俯卧位。反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰、肩后伸、躯干及上、下肢伸展动作。出现时间：出生时。消失时间：46个月。,.,24,6.阳性支持反射检查方法：被检查者保持立位，让被检查者脚掌着地地跳数次或脚掌坚定地着地。反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩）；甚至引起膝反张；踝关节跖屈。出现时间：出生时。消失时间：6个月。,.,25,7.阴性支持反射检查方法：帮助患者保持立位，使之成自我负重位。反应：伸肌张力未缓解，阳性支持持续存在。出现时间：出生时。消失时间：8个月。,.,26,8.联合反应：是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，处于休息状态的肢体所产生的不随意运动反应。检查方法：被检查者取仰卧位，身体任何部位的抗阻力随意运动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握物。反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位肌张力明显增高。出现时间：出生时3个月。消失时间：89岁。,.,27,三、中脑水平的反应,临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。这些反应是正常姿势控制和运动的重要组成部分。中脑水平的反应是获得性运动发育成熟的标志，其调整反应在中脑被整合并相互作用，以影响头与身体在空间的关系。,.,28,1.颈部调整（正）反应检查方法：被检查者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展，被检者头主动或被动向一侧旋转。反应：整个身体随着头的旋转而向相同方向旋转。出现时间：出生后6个月。消失时间：6个月以后。,.,29,2.躯干旋转调整反应检查方法：被检查者仰卧位，头中立位，上、下肢伸展，被检查者的头主动或被动地向一侧旋转。反应：身体分节旋转，即头部先旋转，接着两肩旋转，最后骨盆旋转。出现时间：46个月。消失时间：出生18个月以后。,.,30,3.头部迷路性调整反应检查方法：将被检查者的眼睛蒙上，检查体位可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位，检查者用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生2个月。消失时间：终生存在。,.,31,4.两栖动物反应检查方法：患者俯卧位、头置正中，两下肢伸直、两上肢向头上伸直，将骨盆一侧抬起。反应：骨盆抬起侧的上肢、髋、膝屈曲。出现时间：出生后6个月消失时间：终生存在。,.,32,5.保护性伸展反应：是指在重心超出支持面时，为达到稳定和支持身体的目的而作出的反应。检查方法：被检者取坐位、跪位、站立位或倒立位（降落伞反应），被检者通过主动或被动地移动身体使身体重心超出支撑面。反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒。出现时间：上肢，出生后46个月；下肢，出生后69个月。消失时间：终生存在。,.,33,四、大脑皮质水平反应,大脑皮质水平的反应是大脑皮质、基底节和小脑相互作用的结果，它的发育标志着平衡反应发育成熟。只有在这种水平上的反应出现时，运动发育进入人类等两足动物阶段，才可能出现较高水平的、复杂的运动功能。某种反应在应当出现的时候未出现，提示为神经反射发育迟滞或异常。,.,34,1.视觉调整反应检查方法：被检者睁眼，呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位，检查者用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右各个方向倾斜。反应：主动地将头抬起至正常位，即头颈部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生2个月。消失时间：终生存在。,.,35,2.平衡反应倾斜反应检查方法：被检者于平衡板或体操球上呈仰卧位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位，通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心。反应：头部和躯干出现调整，即平衡板翘起（上斜）的一侧躯干向上弯曲，同侧上、下肢伸展并外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。出现时间：俯卧位，出生后6个月；仰卧位和坐位，出生后78个月；膝手卧位，出生后912个月；站立位，出生后1221个月。消失时间：终生存在。,.,36,3.平衡反应姿势固定检查方法：被检者呈坐位、膝手卧位、跪位或站立位，通过外力（检查者推患者躯干或将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的位置关系。反应：推被检者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上、下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉一侧上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯，上下肢伸展、外展。出现时间：坐位，出生后78个月；膝手卧位，出生后912个月；跪位，15个月；站立位，出生后1221个月。消失时间：终生存在。,.,37,4.平衡反应迈步反应（跨步反应）检查方法：被检者取立位，检查者握住其双上肢，向左、右、前及后方推动被检者。反应：为了维持平衡，脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头部和躯干出现调整。出现时间：出生后1518个月。消失时间：终生存在。,.,38,5.足背伸平衡反应检查方法：患者呈站立位，检查者两手握患者腋下，使患者向后倾斜。反应：头、胸调正，足背伸。出现时间：出生后1518个月。消失时间：终生存在。,.,39,五、其他常用的神经反射,1.浅反射：是由身体表面部分的感受器，如皮肤或黏膜的刺激引起的同侧肌肉急速收缩反应。常见的浅反射有：角膜反射、咽反射、呕吐反应、腹壁反射、提睾反射、肛门反射等。浅反射是多突触反射弧；浅反射是皮质性反射；,.,40,浅反射的反射弧除了脊髓节段的反射弧外，还有冲动循脊髓上升至大脑皮质的中央后回、中央前回，再经皮质下进入椎体束下行至脊髓前角细胞。意义：脊髓反射弧的中断或椎体束的病变均可引起浅反射减弱或消失，即上运动神经元损伤和下运动神经元损伤均可出现浅反射减弱或消失。,.,41,（1）腹壁反射检查方法：患者仰卧位，双膝关节屈曲，呈膝立位以使腹壁松弛。然后用尖端钝的针沿肋骨缘自上而下、从外向内、按上、中、下三部分轻划腹壁皮肤。,.,42,临床意义：正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩，脐向腹壁侧移动。上部反射消失见于T78脊髓节段病损，中部反射消失见于T910脊髓节段病损，下部反射消失见于T1112脊髓节段病。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁消失见于同侧锥体束病损或脊髓反射中枢障碍。老年人、肥胖患者、经产妇，可见两侧腹壁反射的减弱或消失。,.,43,（2）肛门反射检查方法：用棉签干轻划肛门周围的皮肤。临床意义：引起肛门括约肌收缩为正常，马尾神经损伤情况下反射减弱或消失。,.,44,2.深反射（腱反射）：是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。特点：腱反射是单突触反射，其反射弧仅有两个神经元，即由感觉神经元和运动神经元直接连接而成，其传导速度快。,.,45,（1）肱二头肌反射检查方法：检查以左手托住病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌的肌腱上，然后以叩诊锤叩击检查者的拇指。正常反射为肱二头肌收缩，引起前臂快速屈曲。,.,46,（2）膝腱反射检查方法：患者取仰卧位或坐位。仰卧位：检查者用左手在腘窝处抬起双侧小腿，足跟离床，使膝关节屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。两侧同时检查对比。坐位：两小腿自然下垂，足跟离地，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿前踢。,.,47,减弱或消失：表示反射弧抑制或中断。一般深反射减弱或消失是下运动神经元损害瘫痪的一个重要体征。多为器质性病变如周围性瘫痪、末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等所致；深反射亢进：反射中枢以上部位的损害（皮质运动区损害、椎体束病变）引起深反射亢进。因此，深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。多见于脑出血、脑梗死、脑肿瘤等，这是由于脊髓反射弧因失去上运动神经元的抑制而呈释放现象。上运动神经元损害可因中枢的抑制释放而反射增强，亦可因超限制而致反射消失。,临床意义：,.,48,3.病理反射：是指由于上运动神经元损伤所引起或下运动神经元失去高位神经中枢抑制而释放出的反射现象。1岁半以内的婴儿由于椎体束尚未发育完善，可以出现这些原始保护反射。以后随着椎体束发育的成熟，这些反射被抑制。,.,49,（1）霍夫曼征（Hoffmann征）,检查方法：腕关节轻度过伸位，检查者用示指和中指夹住患者中指的第2指骨，用检查者的拇指向掌侧弹拨中指的指甲。当检查者用手指从掌面弹拨病人的中指指尖引起各指屈曲反应时，称特勒姆内征（Tromner征）。临床意义：由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。如一侧出现阳性反应，则为上肢椎体束征，亦较多见于颈髓病变。,.,50,（2）巴彬斯基征（Babinski征）,检查方法：用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，致小趾根部，再转向足大趾。临床意义：正常时可以引起足大趾及其他四趾跖屈。如足大趾缓缓背屈，其余四趾呈扇形展开，则为巴彬斯基征阳性，见于椎体束损害。,.,51,（3）欧本汉姆征（Oppenhiem征）检查方法：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下加压推动。（4）戈尔登征（Gordon）检查方法：患者仰卧，下肢伸展，医者用手握挤腓肠肌。（5）卡达克征（Chaddock征）检查方法：体位同上，医者用竹签划足背外侧。临床意义：阳性表现均同Babinski征。,.,52,六、检查注意事项,1.检查中仔细观察被检查者对于刺激的反应。2.检查时应采用标准姿势，以使评定准确。3.检查时需要患者合作，肢体放松。4.腱反射检查时叩诊锤叩击力量要均等。5.深浅反射检查时，对称性的反射减弱或增强未必都是神经损害的表现，而反射的不对称性则是神经损害的有力指征。因此，检查时须左右侧对比、上下对比。如有差别，常提示某一侧或某一部位有病变。,.,53,第二节人体形态评定技术,人体形态的正常与否对于功能的行使有着重要的意义，是康复评定的基本内容之一。人体形态的评定包括对人体的姿势、形态以及体重等内容的评定。其评定根据年龄、性别、发育状况的不同，人体身体形态各有差异，并受遗传、疾病、外伤、障碍的影响不断发生变化。,.,54,一、姿势评定,双足着地、身体直立是人类的特性。正常的姿势有赖于肌肉、韧带关节、平衡功能的正常以及良好的姿势习惯。评定人体姿势时，通常采用铅垂线进行观察或测量。通过对姿势的观察，可以获得结构方面的相关信息。姿势评定的方法是从不同的方向观察人体，如从前、后及两侧进行观察。,.,55,1.正常姿势,正常人脊柱有四个生理性弯曲，即稍向前的颈曲、稍向后的胸曲、较明显向前的腰曲和较大幅度向后的骶曲。人体的生理弯曲不仅可减轻震荡，保护脑和胸腹脏器，还与人体重心的维持有关。重心线的位置：重心线是一种不断变化的想象中的线，它随着体位的变化而变化。,.,56,人体姿势的后面观、正面观和侧面观：,.,57,2.后面观,（1）正常所见：正常人跟骨底与跟腱在同一条与地面垂直的线上，双侧内踝在同一高度，胫骨无弯曲，双侧腘窝在同一条水平线上，大粗隆和臀纹同高，双侧骨盆同高，脊柱无侧弯，双侧肩峰、肩胛下角平行，头颈无侧斜或旋转。（2）检查方法：铅垂线通过的标志点：枕骨粗隆脊柱棘突臀裂双膝关节内侧中心双踝关节内侧中心。,.,58,（3）观察内容：从足部观察开始，足有无内外翻畸形、扁平足；双侧胫骨是否弯曲；膝关节有无内外翻，双侧腓骨头高度是否一致；双侧股骨大转子是否同高；观察骨盆，双侧髂嵴是否在同一个高度；脊柱有无弯曲；双侧肩胛骨是否与脊柱距离相等，是否同高，是否一侧呈翼状；头颈部有否偏、旋转或向前。,.,59,3.正面观,（1）正常所见：双足内侧弓对称；髌骨位于正前面，双侧腓骨头、髂前上棘在同一高度。肋弓对称，肩峰等高，斜方肌发育对称，肩锁关节、锁骨和胸锁关节等高并对称。头颈立直，咬铪正常。（2）检查方法与内容：从足部开始观察，有无足内翻、扁平足、足大趾外翻。胫骨有无弯曲，腓骨头、髌骨是否同高，是否有膝关节反张、膝内外翻。手放在双侧髂嵴上观察骨盆是否对称。如果脊柱弯曲，观察肋弓，旋转的角度和侧方隆起。肩锁和胸锁关节是否等高。头颈有无向前或倾斜等。,.,60,4.侧面观,（1）正常所见：足纵弓正常，膝关节05屈曲，髋关节0，骨盆无旋转。正常人脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈椎前凸；胸椎后凸；腰椎有较明显的前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。头、耳和肩峰在同一条与地面垂直的线上。（2）检查方法：铅垂线通过的标志点：外耳孔肩峰大转子膝关节前面（髌骨后方）外踝前约2cm。,.,61,（3）观察内容：足纵弓是否减少，踝关节有无趾屈挛缩；膝关节是否过伸展；注意髂前上棘和髂后上棘的位置关系：若髂前上棘高，提示骨盆后倾或髋骨向后旋转；若髂后上棘高，则提示骨盆前倾或髋骨旋前。腰椎前凸是否增大，腹部有否凸出；胸椎弯曲有否增大，躯干是否向前或向后弯曲，背部变圆、变平或驼背；头是否向前伸。,.,62,5.临床意义,姿势的对线发生改变多继发于结构畸形、关节退变、关节不稳、重力改变、不良姿势习惯或疼痛等；脊柱发育畸形、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等均可改变正常的姿势；胸部结核可致脊椎后凸增加，形成驼背畸形；脊柱侧弯过多，可造成侧突畸形。髋关节的固定或屈曲畸形，可致使腰椎前凸增加而形成前凸畸形；某种姿势的异常可导致相应的病变，姿势的异常也可引起疼痛等。,.,63,二、人体的测量,人体的测量：是一种形态学检查。包括身长指标（身高、四肢长、残端长）、肢体围度和体重指标等内容。常用的骨性标志有：头顶点、枕外隆突、喉结、剑突、肋弓、耻骨联合、髂前上棘、肩峰、肱骨外上腂、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、股骨大转子、胫骨内侧腂、膝关节间隙、内踝、外踝等。,.,64,（一）四肢长度的测量,四肢长度的测量：可用皮尺测量骨的缩短和增长程度，以及残肢断端的长度。测量时应注意先将两侧肢体放置于对称位置，然后利用骨性标志测量两侧肢体的长度，最后将两侧的测量结果进行比较。,.,65,1.上肢长度的测量上肢长：上臂长：前臂长：手长：,.,66,上肢长测量部位、体位与测量点,.,67,2.下肢长度的测量下肢长（包括真性长和外观长）：大腿长：小腿长：足长：,.,68,下肢长测量部位、体位与测量点,.,69,3.残肢断端长度的测量,截肢残端长度的测量,.,70,常用皮尺测量肢体的围度，以了解患肢肌肉有无萎缩、肿胀和肥大。测量时应注意皮尺与肢体纵轴垂直，松紧度适宜，并进行两侧对比。,（二）肢体围度（周径）的测量,.,71,四肢围度的测量方法,1.四肢围度的测量,.,72,2.残肢断端围度的测量,截肢残端围度的测量方法,.,73,（3）躯干围度的测量,躯干围度的测量方法,.,74,（三）身高和体重的测量,身高和体重是衡量人体发育、营养状况的基本指标，也是衡量其他生理指标的基础。身高和体重可因性别、年龄、饮食、劳动、生活条件、健