医生心脏解剖

实用心脏解剖,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 张培2011-3,One hundred grams of myocardial tissue uses 8-10 ml oxygen from the blood every minutes. The heart absorbs 70-75% of oxygen of the blood when itflows through the heart. So, absorptionrate of oxygen of the heart is highest.Myocardial cells are very sensitive toanoxia. Insufficient blood supply to the heart would result in angina pectoris evenmore serious consequencecardiac infarction.,The need of the heart to blood supply,However, although the heart is filled with blood, this contained blood provides little nourishmentto the heart walls, which are too thick to obtain much nutrition by diffusion alone. Instead, the hear derives its rich blood supply fromtwo small vesselsthe right and left coronary arteries. Millions of people die every yearfrom coronary disease. For medicalstudents, knowledge about blood supply of the heart and distribution of coronary artery branches,therefore, has the utmost clinical and practical importance.,营养心的血液来源,心腔内的血液左、右冠状动脉其它动脉,From blood containedwithin the heart chambers,The endocardium and some subendocardial tissue located immediatelyexternal to the endocardium receive oxygen and nutrients by diffusion or microvasculature directly from the chambers of the heart.,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,From other arteries,Branches of the internal thoracic, bronchial, and phrenic arteries,冠脉循环(Coronarycirculation),so-called “third circulation”one part of systemic circulation,冠状动脉的起源Origin of thecoronary arteries,冠状动脉的主要行径,The right coronary artery arises from the anterior sinus of the aorta, and runs forward between the pulmonary trunk and the right auricle to the atrioventricularsulcus. It passes downwards in this sulcus and then turns round the inferior margin of the heart and passes in the posterior atrioventricular sulcus for a shortdistance before dividing into its two terminal branches, a posterior interventricular and a posterior left ventricular branch. The posterior interventricular branch descends in the posterior interventricular sulcus to meet the anterior interventricular branch of the left coronary artery. The posterior leftventricular branch continues in the posterior atrioventricular sulcus to meet the circumflex branch of the left coronary artery. One other branch, the right marginal artery, arises near the inferior margin of the right ventricle, and runs along the inferior margin of the right ventricle.,The left coronary artery arises from the left posterior sinus of the aorta and runs to the left behind the pulmonary trunk and then forwards between it and the left auricle to the atrioventricular sulcus. At this point it divides into an anterior interventricular and a circumflex branch. The anterior interventricular branch descends in the anterior interventricular sulcus to the inferior margin of the heart, where it turns round into the posterior interventricular sulcus to meet the posterior interventricular branch of the right coronary artery. The circumflex artery passes round the left margin of the heart in the atrioventricular sulcus to meet the transverse branch of the right coronary artery. A left marginal branch arises from the circumflex artery and runs down the left margin of the left ventricle.,壁冠状动脉(Parietal coronary artery)和心肌桥(Myocardial bridge),左冠状动脉(Left coronary a.),前室间支(Anterior interventricular a.),前室间支的类型(Types of anterior interventricular branch),前室间支的分支,左室前支左圆锥支,右室前支前室间隔支,2. 旋支,左室前支左缘支,左室后支左房支,右冠状动脉(Right coronary a.),1.窦房结支4.右缘支2.右圆锥支5.右房支3.右室前支,6. 右室后支8. 房室结支7. 左室后支9. 后室间支,10. 房间隔前动脉（耳大吻合动脉）(Kugel artery),房间隔前动脉（耳大吻合动脉）(Kugel artery),房间隔前动脉（耳大吻合动脉）(Kugel artery),冠状动脉的分布类型(Dominance of the coronary arteries),Dominance of the coronary arterial system is defined by which artery gives rise to the posterior interventricular artery. Dominance of the right coronary artery is typical, with the right coronary artery supplying most of the diaphragmatic surface. The left coronary artery is dominant in approximately 10% of people, and there is codominance in 15% of people.,冠状动脉分支在心室壁内的分支类型,心局部的血液供应,室间隔乳头肌心传导系A 窦房结B 房室结C 房室束及左、右束支,室间隔的血液供应,乳头肌的血液供应,左心室乳头肌的血供 左心室乳头肌分为三型:指状型、结合型、中间型。 乳头肌的动脉由冠状动脉的分支在心外膜下分出，并穿过心肌层，是冠状动脉的终末支，行程较长。 指状型乳头肌通常从其基底接受一大的中央动脉，此动脉起于该处心外膜下的冠状动脉动脉分支，是一个长的终末支，沿乳头肌纵轴从根部穿肌质走向乳头肌的顶端，经过45次分支，并互相吻合形成网状，以供应整个乳头肌，但与乳头肌以外的心内膜下血管丛之间很少有或没有吻合支。 结合型乳头肌的动脉与乳头肌纵轴垂直，且有几条动脉分节段型地进入乳头肌，这些血管的分支不仅彼此互相吻合，而且与乳头肌以外的心内膜下血管丛相连接。 中间型乳头肌的血管配布为混合型，即上述两型配布皆有。,指状型乳头肌的血供,前乳头肌由左冠状动脉的前室间支及旋支分支供血。 后乳头肌通常由右冠状动脉的左室后支及左冠状动脉的旋支分支供血，少数亦可来自前室间支绕至心脏下面的终末支供血。 由于两个乳头肌恒定地由多个来源动脉供血，因此单一的一个大的冠状动脉支的闭塞，很少使乳头肌的血供完全阻断。临床上乳头肌断裂常常是由于一个以上动脉支闭塞引起。,乳头肌动脉配布的差异在阻塞性冠状动脉疾病时对乳头肌的功能和病理损害有重要的影响。 结合型和中间型乳头肌由于营养它们的乳头肌动脉与左心室壁心内膜下血管丛之间有吻合，当营养它们的乳头肌动脉栓塞时，它们可从左心室壁心内膜下血管丛获得营养，这有助于保持乳头肌结构和功能的完整。 而指状型乳头肌只有一个大的中央动脉供血，该血管一旦栓塞，将引起整个乳头肌的严重损伤。 这些解剖上的差异，在冠心病时对乳头肌的功能及病理改变有相当的影响。,2. 右心室乳头肌的血供 前乳头肌血供来自前降支的室间隔支、右室前支或右冠状动脉的右缘支。在乳头肌内均为纵行分布。 后乳头肌和隔侧乳头肌则由附近的动脉分支供血。,心传导系的血供 冠状动脉分支栓塞或损伤时，可引起相应部位的心肌缺血或坏死，同时也会产生心传导系的供血障碍，导致心律失常。,窦房结的血液供应(Blood supply of SA node),窦房结由冠状动脉的窦房结 动脉供血。该动脉在国人约66.76起于 右冠状动脉，31.9起于 左冠状动脉，另有1.34的 人窦房结动脉有两支，分别 起于左、右冠状动脉。,是右冠状动脉第一个分支。此动脉起始后，在主动脉 和右心耳之间，右房内 侧壁向后上行，至上腔 静脉根部，多以逆时针 方向从后方绕上腔静脉 口，形成一个围绕上腔 静脉的动脉环，故该动 脉有时亦称为上腔静脉 口支。该动脉从窦房结 尾端穿经窦房结的中央， 此时改称为中央动脉。少数以顺时针方向从窦房 结的头端入窦房结。,起于右冠状动脉的窦房结动脉(Sinoatrial artery originated from the right coronary artery),起于左冠状动脉的窦房结动脉(Sinoatrial artery originated from the left coronary artery),多起于左冠状动脉的左旋支，在主动脉后方横过左心房前面至上腔静脉根部，或绕经左心房后面至上腔静脉根部，然后从窦房结后端穿经窦房结，营养窦房结。,窦房结动脉的解剖学特点,其起点接近冠状动脉口；沿途分支供应心房肌和房中隔的大部分，并与其它心房支 形成许多吻合 ；3. 穿经窦房结并完全被窦房结组织包裹； 4. 穿经窦房结时管径变化不大 。,窦房结供血不足可以产生窦性心动过缓、窦性停搏和心房颤动等各种房性心律失常。近年来将这些由窦房结缺血引起的临床症状，统称为病态窦房结综合征。,房室结的血液供应(Blood supply of the AV node),1. 房室结动脉2. 房间隔前动脉(Kugel artery)3. 左房后支,1. 房室结动脉绝大多数起始于右冠状动脉。少数从左冠状动脉旋支发出，左右冠状动脉各 发一支者极为少见。房室结动脉起始于右冠状动脉或是左冠状动脉，取决于 后室间支从哪条动脉发出。 房室结动脉起始处的右或左冠状动脉多呈U型弯曲，房室结动脉由此弯曲的 顶点发出，然后向前上至深部到达房室结和房室束。,2. 房间隔前动脉(Kugel artery)起于右冠状动脉或或左冠状动脉起始部分，自房间隔向后下，至房室结。,3. 左房后动脉 常起于旋支，由冠状窦口的前方进入房室交界区,房室结动脉，房间隔前动脉(Kugel artery)和左房后支三条动脉之间互相 吻合，营养房室结区（包括房室结和房室束）。三条动脉有互相消长的 关系，即一条动脉粗大，其它动脉则细小。由于房室结区这种多支多源的血液供应特点，故房室结动脉栓塞只会出现 房室结区的暂时性血供障碍，所导致的房室传导阻滞也是暂时性的。,房室结血液供应的特点,房室束及左、右束支的血液供应,房室束和左、右束支的起始部，主要由房室结支和左冠状动脉前室间支的室间隔支供血。,左束支主干前半部、左束支的前组和间隔支、后组分支的前半均由左冠状动脉前室间支的室间隔支供血；左束支主干的后半部和左束支后组的后半部则由右冠状动脉发出的房室结动脉和后室间支的室间隔支供应。由于左束支的前组仅由前室间隔支供血，故左冠状动脉的前室间支栓塞时，引起左束支前组阻 滞。左束支的后由于是双重供血，故左束支的后组传导阻滞比较少见。,右束支的上段位于室间隔的上13，主要由房室结动脉和前室间支的室间隔支 供血；中段位于圆锥乳头肌的后方，仅由左冠状动脉的前室间支前室间隔支 供血：下段行于隔缘肉柱内，由前室间隔支和右室前支供应。由于右束支主要由前室间隔支供应，故左冠状动脉的前室间支梗塞可引起右束传导阻滞，并多为永久性阻滞。,心传导系各部位均有特定的血液供应。即： 窦房结主要由窦房结动脉供血； 房室结及房室束主要由房室结动脉供血； 左、右束支则主要由前、后室间动脉的室间隔支供血。窦房结动脉和房室结动脉栓塞造成窦房结和房室结缺血是暂时 性的，其功能可逐渐恢复，其原因主要是由于窦房结动脉与 心房动脉分支间有丰富的吻合，房室结区则由多个动脉供血。,小结,右冠状动脉除营养两个结(房室结动脉92、窦房结动脉6676起于右冠 状动脉)，还供给心下壁(即膈面)大部分的血液，因此心下壁的急性梗塞比 其它任何部位的梗塞都危险。如果右冠状动脉特别是在其起始段(窦房结 动脉起始以前)发生急性阻塞，则对传导系统的功能将有严重影响。因此， 有人把右冠状动脉称为“猝死动脉”。由于右束支是一个单一的束，左束支起始呈片状，并分为前、后两支或前、 隔、后三支，因此，右束支比左束支更易受到由血管栓塞所引起的损伤。下壁心肌梗塞多发生房室传导阻滞，但常为暂时性的。这是由于累及了房 室结、房室束和束支的起始部分，一般为暂时性的缺血所致，很少引起病 理形态的改变。同时，由于这些结构均有多个来源的血管供应，某一血管 阻塞了，另一血管尚有一定的代偿作用。前壁梗塞多发生束支传导阻滞，这是由于累及了左束支(部分)或右束支，因 其系单一来源的血管供血，一旦该来源血管的主干阻塞，即易发生坏死性 病变，故前壁梗塞引起的束支传导阻滞多为永久性的。,小结,1副冠状动脉,冠状