抗抑郁药ppt课件

抗抑郁药物简介,临床药学室邹文红,几个相关概念,心境障碍（mooddisorders）：又称情感障碍（affectivedisorders），是以明显而持久的心境高涨或低落为主，伴有相应的思维和行为改变的一组症候群。根据发作严重程度和持续时间，可分为抑郁障碍（majordepressive）、双相障碍（bipolardisorder）、心境恶劣（dysthymia）和环形障碍（cyclothymia）四种。心境障碍的临床表现形式：躁狂发作、抑郁发作和混合发作三种形式。,抑郁（depression）：是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现。持续时间短，为正常心理反应，多数不需要处理。抑郁障碍：又称抑郁症，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向。临床表现：1.心境低落；2.思维迟缓；3.意志活动减退；4.躯体症状；5.其他。,抑郁症,抑郁症的发生机制是什么？药物怎样通过干扰其发生机制而发挥作用？,抑郁与单胺介质,5-羟色胺（5-HT）,去甲肾上腺素（NA）,多巴胺（DA）,抗抑郁药作用机制示意图,抗抑郁药至今仍不能完全正确抗抑郁药物的作用机制，但根据所有抗抑郁药物都是作用于一种或多种神经递质及影响其代谢的酶，而推测抗抑郁药的主要原理就是通过不同的途径达到增强中枢神经系统内单胺类神经递质功能的目的包括通过各种途径使5-羟色胺（5-HT）或去甲肾上腺素（NE）的浓度升高。,增加递质浓度,增加突触间递质,抑制单胺氧化酶活性,与阻断受体相关,抗抑郁药分类,MAOIs：不可逆：异丙肼、苯乙肼、沙夫肼可逆：吗氯贝胺,SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林等NARIs：瑞波西汀SNRIs：文拉法辛、米那普仑和度洛西汀NDRIs：安非他酮TCAs：多赛平、丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明等SSRE：噻奈普汀,SARIs：曲唑酮和奈法唑酮NaSSAs：米氮平、米安色林,单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）,1.不可逆MAOIs治疗时对肝脏和造血系统的损害明显，而且能与许多药物和特定食物(尤其是含酪胺丰富的食物)产生不良反应，如高血压危象或5-羟色胺综合征，所以老一代的MAOIs目前已很少使用。而新一代单胺氧化酶抑制剂为可逆性单胺氧化酶A抑制剂以吗氯贝胺为代表，疗效与TCAs相当，并且吸收迅速，起效快。2.更多用于TCAs无效的患者，而对精神运动性迟滞的抑郁患者和老年患者适用，临床多用于治疗难治性抑郁障碍。但仍应注意直立性低血压和潜在的食物、药物相互作用。3.本类药物不能与其他抗抑郁药（尤其是SSRIs）和麻醉品合用，否则可导致致死性不良反应。两药清洗时间至少两周。,作用机制是抑制单胺氧化酶（MAO）的活性，通过阻止NE和5-HT的降解，使脑内单胺递质水平上升而发挥治疗作用,不可逆：异丙肼、苯乙肼、沙夫肼可逆：吗氯贝胺、托洛沙酮,常见药物,药理机制,药物特点,吗氯贝胺,【用法用量】主要选择性作用单胺氧化酶A，常用量为300450mg/d，分23次饭后口服，如有必要，可第二周加至最大剂量600mg/d。【药代动力学】达峰时间为12小时。生物利用度与剂量和重复用药成正相关。血浆蛋白结合率约50%，体内分布较广，经肝脏代谢，t1/2为23小时，肝硬化病人平均滞留时间延长，故这类病人约需减半量。中度肾功能受损的病人一般无需作剂量调整。本品可经乳汁分泌。【不良反应】睡眠障碍、头痛、头晕、口干、震颤、恶心、出汗、心悸、可逆性的意识模糊、极少数无症状性转氨酶升高。【注意事项】1.本品过敏，甲状腺功能亢进、精神分裂症、急性精神紊乱者、意识障碍、嗜铬细胞瘤及肝肾功能严重不全者禁用。2.与酪胺含量高的食物（如奶酪、酵母提取物、发酵的大豆类制品）同服可能引起高血压。少见不良反应有过敏性皮疹。偶见意识障碍及肝功能损害。大剂量时可能诱发癫痫。3.本药可与多种药物发生相互作用，应给予重视（如与溴莫尼定、肾上腺素等合用可致急性高血压；与SSRI合用可致5-HT综合征；与卡马西平合用可引起急性高血压、高热、癫痫发作等等）。,三环类抗抑郁药（TCAs）,1.TCAs是临床应用最早的一类抗抑郁药。本类药物口服易吸收，28h血药浓度达峰，血浆蛋白结合率约为9095%，在体内分布广泛，主要为脑、肝、肾及心脏较多，主要经肝药酶代谢，转化为去甲基化和羟基化代谢物，与葡萄糖醛酸结合经肾代谢。2.TCAs主要不良反应为抗胆碱能作用所致（包括心动过速、体位性低血压、心脏传导阻滞等心血管不良反应以及口干、便秘、尿潴留等）、药物过量以及与多种药物相互作用时可致死，目前已不作为治疗抑郁症的首选药物。3.苯妥英钠、保泰松、阿司匹林、东莨菪碱、吩噻嗪与TCAs竞争结合血浆蛋白，可升高三环类血药浓度，剂量需调整。TCAs可增强其他药物的抗胆碱作用，还可阻断2受体，对抗甲基多巴、可乐定的降压效果。TCAs与MAOIs合用可致高血压，禁止合用,阻断NA和5-HT的再摄取，增加突触间的浓度。近年又发现TCAs可向下调节肾上腺能受体，使受体对递质低敏而发挥抗抑郁的作用。,叔胺类：丙米嗪、氯丙咪嗪、多塞平、阿米替林；仲胺类：去甲替林、马普替林,常见药物,药理机制,药物特点,三环类抗抑郁药,4.目前国内常用TCAs各自的特点：丙咪嗪有振奋作用，适用于迟滞性抑郁，避免夜间使用，可造成失眠；小剂量可治疗小儿遗尿。阿米替林有镇静和抗焦虑作用，适用于激越性抑郁以及能改善睡眠。氯丙咪嗪不仅能治疗抑郁，也能治疗强迫性神经症。多塞平抗抑郁药作用相对较弱，但抗焦虑和镇静作用较强。,TCAs的其他临床应用,5.过量急性中毒解救：a.一般处理：催吐、洗胃、活性炭吸附、利尿；b.心电监护注意观察心脏问题；c.抗胆碱酯酶药，减少乙酰胆碱水解，呈拟胆碱作用，减少并发症；d.出现心脏不良反应，如心动过速或传导阻滞，应用毒扁豆碱（本药亦可改善意识，如无心脏并发症，无需重复使用）或新斯的明12mg静脉注射，10min无缓解再次注射，若2次后改善不明显，苯妥英钠250mg静脉注射，禁用普鲁卡因酰胺和奎尼丁；e.保持呼吸通畅、吸氧、保温、避免感染。,马普替林,【用法用量】成人常用量：开始一次25mg，一日23次，根据病情需要隔日增加2550mg。有效治疗量一般为一日75200mg，高量不超过一日225mg，需注意不良反应的发生。维持剂量一日50150mg，分12次口服。【药代动力学】血浆蛋白结合率8890%，表观分布容积2327L/kg，代谢产物为去甲马普替林，马普替林的去甲基化过程有CYP2D6催化，CYP1A2也参与催化过程。【不良反应】以口干、便秘、排尿困难、眩晕、视力模糊与心动过速等抗胆碱能症状为常见，程度较轻，多发生于服药的早期。中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，失眠或激动，用药早期可能增加患者自杀的危险性。其它有皮疹，体位性低血压及心电图异常改变，以传导阻滞为主。偶见癫痫发作及中毒性肝损害。【注意事项】1.肝、肾功能严重不全，前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用，使用期间应监测心电图。2.MAOI停用14天后，方能使用本品。3.用药期间不宜高空作业及机械驾驶。4.使用本品初期，对有自杀倾向患者应密切监护；患者有转向躁狂倾向时应立即停药。,5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,1.本类药物与TCAs相比，治疗效果大致相同，但无TCAs抗胆碱和心血管的不良反应。本类药物口服吸收好、不受食物影响、可以透过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统，且血浆蛋白结合率高，t1/2平均约20h，每日只服药1次，经CYP450代谢，主要经肾排泄。2.禁与MAOIs、氯丙咪嗪、色氨酸联用，慎与抗心律失常药、降糖药联用。心、肝、肾病患者慎用。3.本类药物血浆蛋白结合率高，与同样血浆蛋白结合率高的药物合用，可能发生置换，增加药物不良反应，如地高辛、华法林。,选择性抑制5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，与TACs相比，结构截然不同，对5-HT选择性更高。,临床常用药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等，这五种药物被称为抗抑郁药的“五朵金花”。,常见药物,药理机制,药物特点,5-HT胺再摄取抑制剂（SSRIs）,3.药物特点：氟西汀是第一个获准用于儿童抑郁的SSRIs；帕罗西汀是这几种药物中起效较快的，作用最强的SSRIs，其次是西酞普兰和舍曲林，氟伏沙明和氟西汀稍次，但也有报道在SSRI药物中，帕罗西汀对性功能的影响最大，且性功能障碍的发生与剂量有关；舍曲林对女性和老年人抑郁症尤为合适，儿童和少年应用该药安全；氟伏沙明的优点是既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，亦不影响MAO活性，对心血管系统无影响，不引起体位性低血压，是SSRIs中引起性功能障碍最少的抗抑郁药；西酞普兰对5-HT再摄取抑制作用的选择性是上述几种药物中最高的，且对肝细胞色素P450酶影响最小。艾司西酞普兰为外消旋西酞普兰的左旋对映体，在体内对5-HT再摄取的抑制作用是外消旋体的57倍，艾司西肽普兰较西肽普兰起效快，用后仅1周即有明显疗效。,5-HT胺再摄取抑制剂（SSRIs）,备注：0基本没有抑制作用；+弱抑制；+-+中至强抑制；+极强抑制。,新型抗抑郁药CYP450酶的潜在作用,氟西汀,【用法用量】成人及老年患者：推荐的起始剂量为每日20mg，建议最初治疗的34周时间内对药物剂量进行评估和调整，已达到适当的临床剂量。尽管高剂量可能增加不良反应的发生，在20mg无明显疗效情况下，可逐渐增加剂量达到60mg。建议必须持续治疗至少6个月。【药代动力学】口服吸收良好，血浆蛋白结合率95%，表观分布容积2040L/kg，t1/2约46d，代谢物为去甲氟西汀，t1/2为416d，氟西汀可分泌至母乳。【不良反应】过敏（瘙痒、皮疹等）、焦虑、紧张、失眠、困倦、疲劳、震颤、多汗、厌食、恶心、腹泻、头晕。不太常见的反应为：头痛、口干、消化不良、呕吐。【注意事项】1.氟西汀半衰期长，若换用MAOIs，应在停药5周后使用；若先使用可逆性MAOIs，氟西汀可在停药后第2天使用。2.本药可影响血糖浓度，服药期间可能出现低血糖，停药后高血糖。应调整胰岛素和口服降糖药的剂量。3.多形性红斑应警惕发展为Stevens-Johnson综合征（中毒性表皮坏死松解症）。4.本药常出现撤药症状，表现为头昏、感觉障碍、睡眠障碍、乏力、激越或焦虑，恶心或呕吐，震颤和头痛等，因此，停药是需逐渐减量。,5-HT和NA再摄取抑制剂（SNRIs）,1.对肾上腺素能、胆碱能及组胺受体无亲和力，几乎不存在抗胆碱和心血管的不良反应及镇静作用。2.此类药物高剂量时疗效优于SSRIs，在低剂量时与SSRIs相比，疗效无显著差异1。3.本类药物禁止与MAIOs合用。4.主要用于抑郁症和焦虑症，也可用于强迫症和惊恐发作，对SSRIs无效的严重抑郁也有效。,能同时抑制突触前膜对5-HT和NA再摄取，具有双重作用。,临床常用药物有文拉法辛、度洛西汀、米那普仑,常见药物,药理机制,药物特点,（1MontgomerySA.Serotoninnoradrenalinereuptakeinhihitorst:logicalevolutionofantidepressantdevelopmentJ.IntJPsy-ehiatryClinPract，2006，10:5-11,文拉法辛,【用法用量】本药有缓释片和胶囊。胶囊：开始剂量为一次25mg，一日2-3次。视病情逐渐增至一日75mg-225mg，分2-3次服用。最高量为一日350mg。缓释片：起始剂量75mg，有效剂量75300mg，每日1次。【药代动力学】文拉法辛和ODV（活性代谢物：O-去甲基文拉法辛）3天内达到稳态血药浓度。在75450mg/天的剂量范围内文拉法辛和ODV属线性药动学模型，平均稳态血浆清除率分别为1.30.6和0.40.2L/h/kg，表观清除半衰期分别为52和112h，表观(稳态)分布容积分别为7.53.7和5.71.8L/kg。文拉法辛和ODV在治疗血药浓度下与血浆蛋白的结合率较小，分别为27%和30%。【不良反应】常见不良反应为恶心、口干、乏力、焦虑、震颤、阳痿等。不良反应与剂量相关，中到大剂量时，可出现血压升高。【注意事项】1.严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁止与MAOIs合用。2.当患者突然停药或高剂量药物减少时会出现一些新的症状，出现的频率随着药物的剂量和治疗时间的增加而增高。报道的症状包括：激越、食欲减退、焦虑、意识模糊、协调和平衡障碍、腹泻、头晕、口干、情绪烦躁、肌束震颤、乏力、头痛、轻躁狂、失眠、恶心、紧张、恶梦、感觉异常(电击样感觉)、嗜睡、发汗、震颤、眩晕和呕吐。,其他药物,代表药物：奈法唑酮、曲唑酮药物特点：1.本类药物有较强的镇静作用，可作为催眠药物，同时可拮抗1受体，与发生直立性低血压和阴茎异常勃起（如出现可阴茎内注射-肾上腺素受体激动剂治疗）有关。血浆蛋白结合率高，奈法唑酮与曲唑酮相比，阴茎异常勃起风险小，且不影响体重。2.本类药物适用于伴焦虑、失眠的轻中度抑郁。禁用于低血压及伴心律失常的患者。3.本类药物不宜与降压药、中枢抑制药及其他5-HT能药物联用。禁与MAOIs联用。奈法唑酮对CYP3A4有明显抑制作用。4.主要不良反应为头昏、头痛、乏力、恶心、口干、呕吐、便秘、嗜睡等不良反应。,5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs),去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NARIs),其他药物,代表药物：安非他酮药物特点：1.本药去甲肾上腺素、5HT、多巴胺再摄取有较弱的抑制作用，对单胺氧化酶无作用。安非他酮口服用药后仅小部分能够被吸收，2小时内达血药峰浓度。血浆蛋白结合率为84%。代谢物羟安非他酮的蛋白结合率与安非他酮相似，本药代谢与CYP2D6相关，存在相互作用。2.下列情况禁用：有癫痫病史；贪食症或厌食症的患者；对安非他酮或本品所含任一成份过敏者；突然戒酒或者停用镇静剂的患者；不能与单胺氧化酶（MAO）抑制剂合并使用，单胺氧化酶抑制剂与本品的服用间隔至少应该为14天。,选择性5-HT再摄取增强剂(SSRE),NA和DA再摄取抑制剂(NDRIs),其他药物,代表药物：米氮平药物特点：1.米氮平是5-HT2和5-HT3受体的强拮抗剂，同时作用于中枢突触前膜的2受体，2小时后血浆浓度达到高峰，米氮平约85%与血浆蛋白结合，平均半衰期为2040小时，偶见长达65小时的半衰期，34天达稳态。代谢与CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4有关。2.禁止与MAOIs合用，不用于18岁以下患者。严重心、肝、肾病患者，白细胞计数低者慎用。不宜与乙醇、地西泮及其他抗抑郁药合用。3.不良反应为嗜睡、倦怠、头晕、乏力、食欲和体重增加。,去甲肾上腺素能（NA）能和特异性5-HT（5-HT）受体拮抗剂（NaSSAs）,抗抑郁药新方向及药物,褪黑激素受体激动剂阿戈美拉汀,促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)受体拮抗剂,谷氨酸受体拮抗剂氯胺酮,通过激动褪黑激素MT1和MT2受体以及拮抗5-HT2C受体发挥抗抑郁、抗焦虑、调整睡眠节律及生物钟的作用,目前已研发出一些基于此靶标的非肽类小分子化合物，但只有一部分进入期临床试验。,NMDA受体拮抗剂氯胺酮最初作为一种分离麻醉剂而应用于临床，新近的研究发现氯胺酮可能是一种潜在的、作用迅速的抗抑郁药。因药物麻醉剂和致幻剂及对认知功能的损害，限制了其在抑郁症治疗中的使用。,其他-3脂肪酸，腺苷蛋氨酸，圣约翰草（hypercium贯叶连翘）,2016ACP临床实践指南药物治疗与非药物治疗治疗成人重度抑郁症中推荐可作为药物和心理治疗外的替代或补充治疗。,抗抑郁药物小结,1.疗效比较：（1）传统抗抑郁药包括三环类、四环类及不可逆性MAOI。针对中重度抑郁，此类药物的应答率为50-75%（安慰剂为25-33%），而针对轻度抑郁患者的疗效与安慰剂差异很小。SSRI、SNRI及NARI等药物均显示出相对于安慰剂的优势。虽然疗效与三环类药物相仿，但不可逆性MAOI（反苯环丙胺及苯乙肼）并不被视为一线治疗。据估计，抗抑郁药相比于安慰剂的效应值为0.39（CI0.240.54）。（2）有meta分析显示，米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的疗效显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀及瑞波西汀，而瑞波西汀的效能显著劣于其他药物。TCAs与SSRIs的效能及疗效并无具有临床意义的显著差异；米氮平的效能同样与TCAs相仿。SSRIs的耐受性总体优于TCAs，安全性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。2.药物特点对比：对于存在特定躯体问题的患者而言，某些类型的药物或尤为适合，如对于冠心病患者而言，应优先考虑使用不降低血压及不影响心电传导的药物（如安非他酮及SSRIs）。三环类药物中，仲胺类药物（如地昔帕明、去甲替林）的副作用较叔胺类药物（如阿米替林、丙咪嗪）少。3.不良反应对比：（1）SSRIs的常见副作用包括胃肠道反应、激惹/不安、性功能障碍及神经系统副作用。SSRIs可影响血小板,抗抑郁药物小结,功能，尤其是在与其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs同时存在抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的风险，而高剂量的此类药物与QT间期延长相关（如西酞普兰）。另外，须警惕5-HT综合征风险。（2）SNRIs类药物文拉法辛及度洛西汀的副作用较SSRIs类药物艾司西酞普兰和舍曲林更常见，使用此类药物应注意血压情况。米氮平停药率与SSRIs相仿，体重增加和镇静较为显著，但恶心及性功能障碍的发生频率较SSRIs低。（3）阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警惕，转氨酶可能上升10倍，某些病例可能出现肝衰竭、肝炎、黄疸，故而在治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能。（4）性功能障碍方面，与度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs及文拉法辛出现这一副作用的风险更高；米氮平的风险低于SSRIs，而安非他酮则低于氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰。阿戈美拉汀的性功能副作用与安慰剂相仿。4.药物推荐：SSRIs通常被视为一线治疗选择，其次为米氮平、SNRIs、四环类药物、安非他酮、噻奈普汀和阿戈美拉汀。TCA应被视为二线治疗选择，可逆性MAOIs吗氯贝胺常被作为一线治疗选择，而其他MAOIs则被视为二线或三线选择。,常用抗抑郁药小结,抗抑郁药物常见不良反应,抗抑郁药物不良反应处理,抑郁症的治疗,1.治疗开始前，医师应基于患者的病史、当前临床亚型、当前精神检查结果、疾病严重度及自杀风险制定详尽的治疗方案。精神科及躯体共病、非精神科药物及心理社会因素同样需要充分考虑，因为这些因素可能参与了抑郁综合征的发生发展，或对治疗构成干扰。应评估心境障碍家族史及治疗反应。2.治疗过程：急性期治疗的最终目的在于症状缓解。在大约2周的抗抑郁药治疗后，医师应评估患者的治疗应答；若疗效欠佳，应优化治疗策略。在进入维持期之前，实现最大限度的症状缓解可能至少需要8-10周。巩固期治疗的目的为预防复发、消除一切残余症状、使患者的心理社会及职业功能恢复到病前状态。维持期（预防）治疗的目标为预防新的抑郁发作及自杀。成功的抗抑郁同时治疗包括针对患者及其家人的教育，包括可行的治疗选择、治疗起效时间及可观察到的征象、早期副作用及应对策略、预期治疗进程。抑郁药为重性抑郁（中-重度）发作的一线治疗。根据个体特征和/或患者的需求，抗抑郁药或可同样用于轻度抑郁发作；但对于很多类似个案，单用心理及社会治疗或已足够。尚无证据证明，某一类抗抑郁药在疗效及起效时间方面优于其他类型的抗抑郁药，但对于某些病情严重的住院患者，包括阿米替林及氯米帕明在内的某些三环类抗抑郁药（TCAs）及文拉法辛的疗效稍优于SSRIs。抗抑郁药的副作用属性、与其他药物发生相互作用的潜力及过量服用的危险差异甚大。第二代抗抑郁药（安非他酮、马普替林、米安色林、曲唑酮）及第三代抗抑郁药（如SSRIs、SNRIs、米氮平），即所谓新型抗抑郁药的耐受性总体优于第一代的TCAs，而服用这些药物的患者停药的可能性也较低。对于“真实生活”中的疗效而言，这一点或许至关重要。3.抗抑郁药的选择主要基于以下因