外科急腹症ppt课件

.,外科急腹症,.,何谓外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：起病突然病情重病因复杂和发展变化快常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,?,?,.,学习急腹症的重要性？腹痛具有两重性（有利：促进患者就医，有利于医生诊断。有害：引致一系列生理生化反应，甚至休克）这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理，有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下四个问题：1、腹痛的发生机理？2、外科急腹症的诊断方法？3、急腹症如何鉴别诊断？4、外科急腹症的处理原则？,提要,.,腹痛的发生机理,腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。,.,(一)引起腹痛的伤害性刺激：1、消化道的功能障碍。2、消化道的机械性梗阻。3、腹腔脏器的炎症。4、腹腔脏器损伤及破裂。5、腹腔脏器血运障碍。6、恶性肿瘤。7、其它少见病因：如铅中毒，脊髓疾病等。,.,（二)参与疼痛形成的几个环节：1、腹腔内感受：分布于腹膜、腹腔脏器及各种组织的内感受器，主要为裸露的神经末梢。2、致痛物质无机离子：k+H+等。胺类：5-羟色胺，为较强的致痛物质。肽类：缓激肽，十肽、十一肽。3、机械或物理的致痛因素：如消化管的过度膨胀，肠管的牵拉、扭转，直接刺激神经或感受器引起疼痛。4、痛刺激转换为痛传入冲动：在内感受器受到致痛物质的刺激后，使感受器产生动作电位形成一种电信号传入中枢。5、痛觉向中枢神经的传送：在腹腔内痛觉有两个不同通路传入中枢a、内脏感觉神经b、躯体感觉神经，两种感觉神经均位于脊神经后根神经节内，再经脊髓传入大脑。,.,1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。,.,2.反射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，疼痛可向左右肩部放射。急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。,.,3.躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜炎刺激征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎等。,.,急腹症根据病因分类：1、炎症性急腹症：起病慢，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，体温及白细胞升高。2、穿孔性急腹症：腹痛多突然发生或加重，常伴有休克。腹膜刺激征明显，可有气腹和腹腔渗出液。3、梗阻性或绞窄性急腹症：起病急，腹痛剧烈，绞痛性，阵发性加重伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。4、脏器扭转性急腹症：起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。5、出血性急腹症：指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。6、损伤性急腹症：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,.,外科急腹症的诊断方法,主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不仅仅是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。(一)询问病史抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状年龄与性别既往病史腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。,.,（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛：如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。,.,内脏引起的腹痛：由一点开始，然后波及全腹，如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。牵涉痛或放射性痛：由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：急性胆囊炎可放射至右侧肩胛部和背部；急性胰腺炎可放射至左腰背；肾及输尿管结石可放射至同侧大腿内侧，中下腹部。右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等疼痛可向同侧上腹部放射。,.,.,腹痛背部放射区,.,（3）腹痛的性质在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：阵发性腹痛空腔脏器梗阻或痉挛，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛。如机械性肠梗阻、输尿管结石、胆道蛔虫等；持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石合并胆道感染等。,.,（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度及耐受程度不同亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏器发炎可为持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至，病人平卧不敢翻动、不敢深吸气，甚至拒绝医生触摸腹部。胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管结石、肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈、辗转不安。,.,（5）伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患,.,（二）体格检查应根据病变的特点进行针对性的检查。先做全身检查，然后重点检查腹部。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）触诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动性浊音。（4）听诊：肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现、气过水声或金属音则为肠梗阻、肠鸣音减弱或消失提示急性腹膜炎（5）直肠指检（三）辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以进一步证实病变的性质和部位。,.,不同部位腹痛的常见疾病1、全腹痛：突然全腹痛说明病变广泛或病性严重。多为腹膜炎，如空腔脏器的穿孔或破裂。2、剑突下痛(心窝痛)：胃十二指肠疾病。3、右上腹痛：胆道疾病，肝脏疾病，右肾输尿管疾病。4、左上腹痛：胰腺、脾脏、左肾输尿管疾病。5、右下腹痛:阑尾炎、回盲部肿瘤、结核、肠套叠、克隆氏病、肠系膜淋巴结炎、结核等、妇产科疾病。6、左下腹痛：降结肠及乙状结肠疾病。,.,急腹症的鉴别诊断,（一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。,.,(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,.,2.外科急腹症的特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,.,(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因,1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白细胞升高等。,.,2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,.,3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,.,4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,.,（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度,即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。根据病变的某些特征而判断。配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。,.,外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；3、未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。4、非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。,.,（二）诊断明确者，可按外科原则处理外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎特殊类型急性阑尾炎绞窄性肠梗阻重症胆管炎急性胆囊炎、胆管炎并穿孔消化道穿孔并弥漫性腹膜炎急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症,.,（二）可在严密观察下行非手术治疗腹部闭合伤，B超确诊为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现一般类型急性阑尾炎急性单纯性机械性肠梗阻急性胆囊炎、胆管炎消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅原发性腹膜炎腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症大肠癌所致的慢性肠梗阻,.,（三）一般不需要手术的外科急腹症麻痹性肠梗阻一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻腹膜后血肿无进行性失血表现,.,常见外科急腹症的具体处理方法（一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克1、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补有创面断裂血管、应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。,.,2、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤常为多发伤全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。,.,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭合伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄染时更应仔细探查。结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。,.,3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。,.,（二）继发性腹膜炎1、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或哈特曼（Hartmann）手术。,.,2、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。3、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除,.,（三）急性肠梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处理。2.梗阻肠管生机的判断与处理3.肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。