围手术期处理.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除围手术期处理一、 合并症的围手术期处理1. 心血管病患者的围手术期处理。高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制34周后在实施手术。术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率100者，术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者，术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔，尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者，术前可皮下注射阿托品0.51mg增加心率。 2. 脑血管病患者的围手术期处理。近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。3. 肺功能障碍患者的围手术期处理。高危患者，术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素，阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。4. 凝血功能异常患者的围手术期处理。术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5109 ，需要输注血小板，使血小板达到7.5以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物，间断气袋加压下肢。5. 肝功能不全患者的围手术期处理。6. 肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。7. 糖尿病患者的围手术期处理。术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨，术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高（5.6-11.2mmol/L，尿糖+），如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素，可皮下注射，46小时一次。8. 营养不良患者的围手术期处理。（轻34-28 中27-21 重21）白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养（）。9. 妊娠期患者的围手术期处理。10. 小儿患者的围手术期处理。二、 异常辅助检查的围手术期处理11. 危机值紧急处理流程。口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊-书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-追踪复查处理效果（3日内）。12. 血红蛋白低怎么办。分析贫血原因，输血 输血反应动态监测，红细胞补充量：（110-血红蛋白量）513. 白细胞减少怎么办。分析原因：地榆生白片，重组人粒细胞刺激因子。14. 肝功能异常怎么办。白蛋白偏低者分析原因：鉴别消耗性。处理：输注白蛋白。加利尿剂。转氨酶异常者分析肝功能异常原因：鉴别肝前性、肝后性、肝性，处理:15. 肾功能异常怎么办。根据病史、肾功、尿常规分析肾功能异常原因：肾性（肾炎）、肾前性（血管性）、肾后性（梗阻）。16. 高血糖怎么办。分析高血糖的原因：处理：限制糖的摄入，正规胰岛素皮下注射、监测血糖（血糖谱）。胰岛素补充量：（患者血糖（mg/dl）-100）体重（kg）0.003；根据饮食情况决定正规胰岛素用量。入院合并糖尿病者根据进食情况决定是否决定既往药物是否应用。危机值处理：血糖大于22.2 mmol/L：补液先盐后糖、先快后慢。1. 总量：按体重(kg)的10%估算，成人一般46L。 2. 补液及胰岛素两条静脉通道：A补液：前4h：输入总失水量的1/31/2；前12h：输入总量的2/3；其余部分于2428h内补足。B胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。每小时复查血糖、尿酮体等，若血糖下降速度6.1mmol /h，胰岛素用量则减少1/3。A. 血糖降至13.9mmol/L时，改输5% GS 500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计算） B.血糖降至11.2mmol/L时，输5% GS 500ml+胰岛素8u以上述速度静滴；C. 降至8.4mmol/L左右时，输5% GS 500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。17. 低血糖怎么办。浓糖推注/糖水静滴；危机值处理：血糖小于2.2mmol/L:1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。3、胰高血糖素的应用 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。18. 高血钠怎么办。补水口服或补充5%葡萄糖滴入，补液量：（血细胞比容-正常）/正常体重200；补水量：（血钠-142）体重4；危机值处理：（2）血钠大于160mmol/L：首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。19. 低钠血症怎么办？据计算公式计算补钠量，当日补充一半。补钠量：（142-血钠）体重0.6/0.517；血钠小于110mmol/L：重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。20. 高血钾怎么办。限制钠的摄入，糖水加胰岛素静滴-肾透析。危机值处理：血钾高于6.2 mmol/L：高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：使钾离子转入细胞内：1.输入碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60100ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100200ml；2.输入葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；3.对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4g。透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。21. 低血钾怎么办。补钾量= (4. 5 mmol/ L - 血清钾值) 0. 3 体重(kg) + 尿排钾量(每排100 ml 尿补钾12 mmol)补钾量（mmol/L）=口服补钾-静脉补钾，生理需要量3-4g，轻度低钾，每天补4-5g（需补8g），中度须补24g，重度每天补6-8g（包括生理需要量），（需补40g）。危机值处理：血钾小于2.5mmol/L：1.对造成低钾血症的病因积极处理。2.采取分次补钾，边治疗边观察的方法。如病人有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。22. 高血钙怎么办。危机值处理：血钙大于3.5mmol/L：首先要处理导致高钙血症的原发疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等，对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。处理高钙血症的措施：1.容量扩张：注射生理盐水10002000ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降；但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。2.袢利尿剂：应用呋塞米2040mg，每23小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加；但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。3.糖皮质激素：可用泼尼松1030mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。4.细胞毒药物，如光辉霉素：该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每37天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。5.降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）：一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。6.血液透析：使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后23小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。7.钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。8.甲状旁腺切除术：适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。23. 低血钙怎么办。葡萄糖酸钙10mg静推危机值处理：血钙小于1.5mmol/L：首先应纠正导致低钙血症的原发疾病；为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时可812小时后再重复注射。24. 酸中毒怎么办。碳酸氢钠滴入，补碳酸氢盐量：（24-HCO3）体重0.4mmol/L5%naHCO3(ml)=（CO2结合力-测定值）/2.24体重0.325. 碱中毒怎么办。危机值处理：尿素、肌酐26. 凝血功能异常怎么办。危机值处理：凝血酶原时间、活化凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原。1.血小板：分析血小板减少的原因：脾亢、严重感染；处理：输注血小板，血小板低于30109/L：血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出 血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。1000109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。血小板增多怎么办？阿司匹林肠溶1片（100mg）po qd / 速碧林（低分子肝素钠） 0.3-0.4ml(1支) ih qd。危机值处理2.PT延长：常见原因： a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子），因子，因子，因子及纤维蛋白原缺乏， b)获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等； c)使用肝素，血循环中存在凝血酶原，因子，因子VII，因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。3.APTT时间延长：先天性因子、缺乏，如血友病甲、血友病乙、因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质，如抗因子抗体、狼疮抗凝物质等。PT及APTT延长处理：根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。27. 血压偏高怎么办。分析高血压原因，处理：口服降压药物治疗-硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml 5滴起始静滴。28. 血压偏低怎么办。分析低血压原因：心衰、感染性休克、失血性休克：分析休克原因，治疗休克原因，必要时应用升压药，鉴别低血容量休克与心源性休克：补液实验：250ml盐水5-10min输完，测中心静脉压及血压的变化。处理：多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。29. 心电图异常怎么办。分析心率失常的原因：心率失常、休克代偿期、术后疼痛等应激性、-是否需要紧急处理即是否影响血流动力学、是否有进一步演变成恶性心率失常可能，处理：胺碘酮、利多卡因。三、 突发症状的围手术期处理30. 突发危重症紧急处理流程。口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊-书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-追踪复查处理效果（3日内）。31. 急性胸部不适怎么办。分析原因：鉴别冠心病、主动脉夹层、气胸、心包炎、胸膜炎、急性肺栓塞等，查：心电图、心梗三项、心肌酶、彩超、D-二聚体。处理：吸氧监护 ，舌下含服消心疼，西地兰针0.3mg加入20ml糖水静推；新发房颤胺碘酮复律，胺碘酮0.3g加250ml糖水静滴 10滴起始剂量或一支加0.15g糖水10min静推；永久性房颤；利多卡因，电复律；硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml 5滴起始静滴（30ml/L）。多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。32. 急性呼吸困难怎么办。鉴别痰窒息、液气胸、急性心衰、肺栓塞等，查：心肺听诊、心衰体征。处理：吸氧监护、平喘、祛痰、雾化、应用呼吸兴奋剂。多索茶碱0.2g加100ml盐水静滴 bid；生理盐水+布地奈德1支+特布他林0.25mg压缩雾化吸入 tid；氨溴索30mg加50ml盐水静滴 bid；尼可刹米1.88g加洛贝林15mg加入盐水250ml 30ml/L泵入。33. 急性意识障碍怎么办。分析原因：鉴别脑卒中、低血糖、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，查：神经查体、指尖血糖、动脉血气。处理：吸氧监护。请神内会诊。34. 急性晕厥怎么办。分析原因：鉴别心源性（心率失常、低血压、副交感神经兴奋致急性短暂性血流动力学障碍急性短暂性脑缺血）、脑源性（癫痫发作等），处理：询问病史，查床旁心电图，请心内、神内会诊，应用升压、降心率、利尿、强心、复律、心肺复苏。35. 术后腹胀、不排气怎么办。术后早期腹胀应鉴别胃肠道蠕动受限制、腹膜炎等原因所致的肠麻痹、早期肠粘连或其他原因（如腹内疝等）引起的机械性肠梗阻表现，后二者应作进一步检查和处理。可采取持续胃肠减压，放置肛管等措施。如非胃肠道手术，亦可应用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹，或已确定为机械性肠梗阻，在严密观察下，经过非手术治疗不能好转折，尚需再次手术。36. 术后发热。鉴别术后吸收热、感染性发热（细菌性、病毒性）、过敏热-给予对症处理。非感染性发热（例如术后吸收热）通常比感染性发热来的早(分别平均在术后1.4日和2.7日)，术后第1个24小时时出现高热(39),如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎后原已存在的感染。非感染性发热的主要原因：手术时间长（2小时），广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂（氟烷或安氟醚）