肛肠科常见病诊疗 ppt课件.ppt

肛肠科常见病诊疗规范,痔（混合痔）,痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。,一、诊断（一）疾病诊断1西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。,肛管直肠指诊：是重要的检查方法。、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。(三)鉴别诊断1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别：肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。,直肠息肉便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别：肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(四)常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗方案(一)手术治疗：混合痔外剥内扎术、混合痔铜离子电化学治疗术、PPH术、RPH术。1适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。,2术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化全项（肝功能、肾功能等）、四抗病毒（乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测）、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）术前禁食4小时以上。（3）术前局部备皮，开塞露外用排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3.麻醉方法一般采用腰麻或硬膜外麻醉等麻醉方法。4术后常规处理（1）术后6小时禁饮食。（2）无需禁食，但忌辛辣之品。（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞；口服聚乙二醇4000散剂或乳果糖口服液。（5）酌用抗生素预防感染，一般选用头孢呋辛、左氧氟沙星。,（6）便后坐浴，换药，可选用微波治疗仪、红光治疗仪、熏洗仪等。（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。5.术后并发症的处理(1)肛门疼痛可根据疼痛评分选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，静滴萘普生钠等，严重者可选用吗啡。(2)尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸：可给予针灸足三里、三阴交等穴位；或肌注新斯的明0.5mg。导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(3)继发性大出血：指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后510日。,全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如聚乙二醇4000散剂、石蜡油等。灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露23支灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5)肛缘水肿:用中药熏洗（金玄痔科熏洗散），药膏外敷局部（肛泰软膏），微波理疗。(6)肛门狭窄：轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。,（二）中药坐浴熏洗术后首次排便之后，选用金玄痔科熏洗散，坐浴熏洗，也可用中草药，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。（三）中药外敷或中药纱条换药1术后可选用肛泰软膏、湿润烧伤膏油纱条换药，每日一次。2术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。（四）中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：肛泰栓、复方角菜酸酯栓等。三、出院标准：1、混合痔住院时间7天左右，环状混合痔10天左右，患者自觉症状较轻，创面肉芽组织新鲜，直肠指诊集束结扎线头脱落。2、出院后每隔3至4天换药一次，直至创面愈合。,肛管直肠周围脓肿,一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。（3）肛周超声检查可探及脓腔。（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。,（二）疾病分期1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。（三）疾病分类1.根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。,2.根据脓肿的致病菌和性质可分为：急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。3.根据脓肿解剖位置的高低可分为：高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。低位脓肿（肛提肌以下脓仲）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。（四）鉴别诊断1肛周毛囊炎、疖肿好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2肛旁皮脂腺囊肿肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。3克隆氏病之肛周病变常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。,二、治疗方案手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术、肛管直肠周围脓肿切开引流术。1适应证脓已成，及时切开引流或行一期根治术。2禁忌证严重凝血功能障碍者。3、术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化全项（肝功能、肾功能等）、四抗病毒（乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测）、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，肛周彩超，高位脓肿需行核磁共振检查。必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）术前禁食4小时以上。（3）术前局部备皮，开塞露外用排空直肠。（4）填写手术知情同意书。4手术方式低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。,5注意事项(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。6术后处理(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液。(2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用肛泰软膏等。(3)早期换药（术后7天之内），伤口放置康复新液或复方黄柏液水纱条，7天后创面新鲜放置烧伤膏油纱条。(4)根据病情及临床实际，可选用微波治疗仪、红光治疗仪、熏洗仪等。,7术后并发症的治疗(1)肛门疼痛根据疼痛评分选用曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注或萘普生钠，疼痛严重时可选用吗啡。(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱条压迫止血。8.中成药（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓等。（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏等。9.中药熏洗疗法根据病情辨证使用中药熏洗或使用金玄痔科熏洗散。10.基础治疗感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。肛周脓肿患者只要未破溃，需抽取脓液送细菌培养。,三、护理：辨证护理、情志护理、饮食护理1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。,四、疗效评价（一）评价标准参照1994年国家中医药管理局颂布的中医病证诊断疗效标准治愈：症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低2/3好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低1/3未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3（二）评价方法1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。出血0级：正常0分1级：轻度2分带血2级：中度4分滴血3级：重度6分射血疼痛0级：正常0分1级：轻度2分轻度疼痛，可以忍受2级：中度4分明显疼痛，用药缓解,3级：重度6分剧烈疼痛，难以忍受分泌物0级：无0分1级：有1分2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。舌红，苔黄0级：无1级：有脉数或滑数0级：无1级：有五、出院标准1、创面引流条及冲洗管拔出，肉芽组织新鲜且平整，创面引流通畅，患者自觉症状轻。2、低位脓肿一般住院8天左右，高位脓肿住院15天左右。3、出院后23天需回院换药一次，如发现引流不畅或肉芽过度增生，需及时处理，换药直至创面完全愈合。,肛裂,以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。肛裂的部位大多发生在肛管后侧，少数在前侧，两侧极为少见，单发或多发，发生在前侧者多见于女性，发病率约2.43%，占肛肠疾病的4.12%，好发于青壮年，女性多于男性，中医学称之为脉痔、裂肛痔、钩肠痔等。,一、诊断（一）临床表现1.症状疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。出血出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。,2.体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3.鉴别诊断肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。,（二）分类一期肛裂：肛裂初发，裂口新鲜，病程短；二期肛裂：创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病理改变；三期肛裂：除梭形溃疡外，并发裂痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘管等。（三）肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。1.早期肛裂(新鲜肛裂)在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2.陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。,二、治疗方案（一）一般治疗1饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二）西医治疗1治疗原则肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除陈旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。2具体措施及药物,(1)常规治疗金玄痔科熏洗散坐浴，每日12次，每次1530分钟。凡士林油纱换药，每日2次。(2)对症治疗疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素kl48mg，每日3次，或肌注止血敏每次05g，安络血每次lOmg，立止血1000U等。便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日23次，口服聚乙二醇4000散剂每次一包，每日2-3次。或用开塞露l2支灌肠助便。(3)并发症的处理要点肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引流。慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。,肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。(三)手术疗法1适应证(1)陈旧性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便困难者。2禁忌证(1)妊娠头3个月及临产前3个月。(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。3术前准备(1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血型、凝血四项、生化全项、心电图、胸部X线透视或照片，必要时腹部彩超。(2)肠道准备术前晚口服轻泻剂聚乙二醇4000散剂或乳果糖，术前4小时用开塞露外用灌肠。(4)肛周备皮及清洁肛门。,4体位可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选用腰麻或硬膜外麻醉。6术式内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式，临床有多种不同切开方式，也可合并使用内括约肌松解术。内括约肌侧方切断术：可分为排出切断术和潜行切断，适用于二期肛裂。内括约肌后方切断术，适用于二期肛裂裂口位于后侧者。肛裂切除术适用于三期肛裂。纵切横缝术及改良术式，适于二、三期肛裂合并肛管狭小者。7术后处理(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。(3)每日大便后可用中药洗液或金玄痔科熏洗散坐浴30分钟。(4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条或烧伤膏油纱条隔开创面，以防创口假愈合。,(5)术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。（6）根据情况选用微波、红光治疗仪、熏洗仪。三、预防护理1术前常规备皮、灌肠。2术后进流质饮食2天，控制大便12天，以后注意保持大便通畅。3选用适当的抗生素预防感染。4便后坐浴清洁肛门，肛内注入肛泰软膏，放置湿润烧伤膏纱条，换药至伤口痊愈。5缝线57天拆除。四、疗效评价治愈：症状消失，裂口愈合。好转：症状改善，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，裂口无变化。五、出院标准1、住院时间5天左右。2、患者大便通畅，创面渗液少，肉芽组织新鲜平整，创面引流通畅。3、出院后34天回院复查一次，直至创面愈合。,肛瘘,肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。,一、诊断(一)诊断依据1症状(1)有肛门直肠周围脓肿病史。(2)具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2体征肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3肛瘘分类(1)按病原菌分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。(2)按病变程度分类单纯性肛瘘,1)低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。2)高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂性肛瘘1)低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。2)高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。3)马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。(二)鉴别诊断1肛周化脓性汗腺炎瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2肛周毛囊炎和疖肿初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。,3骶尾部囊肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期2030岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。4肛管直肠癌肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，