麻醉科心律失常.ppt

第四讲心律失常（Arrhythmia）,麻醉科,一、心房肥大,V1,(1)(2),R.A.,L.A.,12,阅图重点:看P波的时间与电压（左房大看时间，右房大看电压）,P前2/3时间为右心房除极后2/3时间为左心房除极中1/3为左、右心房同时除极,左房肥大,左房肥大P波改变机理,右房肥大,右房肥大P波改变机理,右心房肥大,P波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导0.25mV，胸导0.20mV；常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病，称为“肺型P波”。,二、心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy双心室肥大biventricularventricularhypertrophy,左室肥大,（一）左室高电压的表现1)V5或V6的R波2.5mVRV5+SV14.0mV（男性）;3.5mV（女性）。2)RI1.5mV，RaVL1.2mV或RI+S2.5mV（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准1)V1导联的高R波（R/S1）,Rv10.5mV。2)Sv51.05mV（重症可1.2mV）。3)aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I和aVL导联深的S波。,二、心肌缺血和心肌梗死的心电图改变主要内容：缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变,病因：心肌梗死绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤、坏死。图形变化：冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,心肌缺血类型,产生与QRS波群主波方向相反的T波。,产生与QRS波群方向一致的高大的T波。,2、“损伤型”改变,随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变。主要表现为：心内膜下心肌损伤时：面对损伤区导联ST段压低，心外膜下心肌损伤时：面对损伤区导联ST段抬高。,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗塞图形演变及分期,V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗、aVF-下壁心梗、aVL-高侧壁心梗非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,心肌梗塞的定位诊断,心律失常：心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常（Arrhythmia）,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房房内房室室内,心律失常的分类,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动心房颤动,室内传导阻滞,心房扑动心房颤动,心肌细胞分类,工作细胞(普通心肌细胞):心房肌和心室肌自律细胞(特殊传导系统心肌细胞):窦房结、房室结、希氏束、束支、浦肯野氏纤维,心肌的电生理特性,兴奋性：自律性：心肌细胞自动发生节律性兴奋自动兴奋的频率衡量自律性高低传导性：,心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem,心脏特殊传导系统自律性,窦房结：90100次/分房室结：4060次/分浦肯野氏纤维：1540次/分,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem,心传导系:,窦房结,结间束房间束,房室结,房室束(His束),左、右束支及其分支,Purkinje纤维网,变异的副传导束：James旁路纤维、Kent束、Mahaim纤维,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation,（1）窦性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）过早搏动prematurebeat（4）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（5）异位性心动过速ectopictachycardia（6）扑动与颤动flutterandfibrillation,1）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速心率60bpm称为窦性心动过缓,窦性心律失常,窦性心动过速（sinustachycardia）,窦性心律失常,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。并且停搏与P-P间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓50bpm；窦房阻滞、窦性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心动过缓基础上发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。最常见的SSS心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。,窦性心律失常,2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS波与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec，RP0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。,V1,室性早搏ventricularprematurebeat,心电图特征1.提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,PPP,X2X,交界性早搏junctionalprematurebeat,心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII,III,aVF倒置，PaVR直立）；3.P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,心室扑动ventricularflutter,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,心室扑动ventricularflutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动ventricularfibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,（1）房室传导阻滞A-Vblock（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,（1）房室传导阻滞A-Vblock,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房。室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上,度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock,心电图特征PR间期延长为主要表现：成人PR0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,P波,QRS波,度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,室性逸搏,室性逸搏,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3.V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至-30范围内。,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,aVFaVLaVR,V1V2V3,V4V5V6,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12secQRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞LBBB,心电图特征1.QRS时限增宽；2.、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.STT波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,V4V5V6,V1V2,V3,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRSRI;3.QRS波时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞leftposteriorfascicularblock,LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,左后分支传导阻滞leftposteriorfascicularblock,LPFB,aVRaVLaVF,V1V2V3V4V5V6,1.临床上无右室肥大而心电轴明显右偏达90120，尤以超过110为最可靠；2.QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高；3.QRS波的时限正常或稍增宽(SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90120。以超过110为可靠；（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量0.02s。,左后分支传导阻滞,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞rightbundlebranchblock+leftanteriorfascicularblock,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞rightbundlebranchblock+leftanteriorfascicularblock,aVRaVLaVF,V1V2V3V4V5V6,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞rightbundlebranchblock+leftanteriorfascic