脑梗塞护理查房A

脑梗塞,护理查房,时间： 2011年6月29日地点：主持人： 主讲人：参加人员：本科室护理人员,目 录,1概述2护理评估3护理诊断4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导,概 述,病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。,类型 脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变 。,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 。,护理评估,现病史：患者毛毛，女性，63岁，主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊，门诊于2011年6月12日01:00以“脑血管意外、高血压”收住我科。首测T：36.8度 P80次/分 R20次/分 Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予一级护理，低盐低脂易消化饮食，吸氧2升/分，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。,既往史：既往高血压十三年，最高Bp180/110mmhg，不规律口服降压药物治疗。辅助检查： 6月12日CCT示：脑实质未见明显异常密度； 6月12日生化示：TG 2.3mmol/l K 3.3mmol/l ； 6月12日血常规示：未见异常； 6月13日CCT示：右侧脑室旁白质脑梗塞； 6月13日EKG示：窦性心律；,中医辨证及证属患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌红，脉滑，属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。证属：肝阳上亢,初步诊断,中医诊断： 中风(肝阳上亢),西医诊断： 1.脑梗塞 2.高血压3级(极高危),最后诊断 1.脑梗塞 2.高血压3级(极高危),护理诊断,一.调节颅内压能力下降二.营养失调：低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五.语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症脑出血,一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现,护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现。,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次,护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。,五、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。,护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。 护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。,六、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强,护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价现患者肢体肌力无明显改善。,七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关 预期目标：患者无出血倾向,护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,从三方面做健康教育：1、心理护理： 多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视； 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导： 指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。 控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导： 急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。 病情稳定后，应尽早进行床