急性子宫出血的介入治疗.doc

急性子宫出血的介入治疗作者：黄立新,龚洪翰,左慧英,赵异才,况圣佳单位：南昌大学第一附属医院，江西 南昌【摘要】目的：探讨急性子宫出血的血管内栓塞治疗的应用价值。方法：对34例急性子宫出血病例，采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺行子宫动脉插管并造影,造影后栓塞子宫动脉。结果：34例子宫出血患者双侧子宫动脉全部插管和栓塞成功，栓塞术后30 min内阴道流血量显著减少,栓塞术后病人仅表现轻微的疼痛和不同程度的发热,无1例出现严重的并发症。结论：超选择性子宫动脉栓塞是急性子宫出血安全、有效的止血手段,并保留子宫的完整和生育功能。 【关键词】 子宫；出血；放射学；介入性；栓塞我院自2004年1月至2007年12月对34例急性子宫出血患者进行了超选择性子宫动脉栓塞治疗,止血效果满意,现报告如下。1 材料与方法1.1 临床资料 本组34例,年龄21岁51岁,平均43岁；产后出血8例为剖宫产后6例、经阴道分娩2例；留置胎盘出血2例；宫颈妊娠出血3例；宫颈癌出血13例；子宫内膜癌出血2例；子宫肌瘤出血6例；主要临床表现阴道流血；患者行子宫动脉栓塞前的出血量约400 ml1900 ml,其中9例发生失血性休克。1.2 方法 在抗休克的同时,所有病例均采用右侧股动脉穿刺入路，1%利多卡因5 ml局部浸润麻醉后，采用Seldinger技术,经股动脉穿刺,置入5F动脉鞘，先将猪尾巴导管置于L3椎体水平行腹主动脉造影,显示双侧髂内动脉血供情况,然后用5F Cobra 导管行选择性髂内动脉造影,显示子宫动脉情况,然后分别超选择插管至双侧子宫动脉血管内造影,根据不同疾病选择不同的栓塞材料。产后出血、留置胎盘和宫颈妊娠患者用明胶海绵颗粒和明胶海绵条栓塞；子宫肌瘤患者用350 μm500 μm聚乙烯醇（PVA）颗粒和明胶海绵条栓塞；恶性病变患者先行动脉灌注化疗：长春新碱1.6 mg,博来霉素30 mg，顺铂80 mg后，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉。栓塞完毕且效果满意后退导管至髂内动脉重复造影,确定子宫动脉被栓塞后,拔去导管及导管鞘,加压包扎穿刺点。观察穿刺部位有无出血及血肿，注意穿刺侧的足背动脉搏动情况，密切观察患者的生命体征、下腹部情况。出现栓塞后综合征者及时对症处理。使用抗生素5 d7 d,出院后定期随访。2 结果2.1 血管造影表现 所有子宫动脉均由同侧髂内动脉脏支分出,有不同程度的增粗、扭曲,末梢毛细血管网丰富。8例产后出血病人表现为宫腔内造影剂弥漫性外溢,胎盘部分植入病人表现为相当于胎盘植入部位局灶性的造影剂浓染、弥散。恶性病变者实质期可见不规则、染色均匀的肿瘤染色。2.2 栓塞效果 本组34例急性子宫出血患者双侧子宫动脉全部插管和栓塞成功，栓塞术后30 min内阴道流血量显著减少。11例宫颈癌患者栓塞术后接受子宫切除+盆腔淋巴清扫术,术后恢复良好。9例发生失血性休克患者栓塞后出血停止，术后经扩容、输血等支持疗法后血压回升，生命体征稳定。2.3 并发症 术后患者均出现不同程度的下腹疼痛,经对症治疗后1 d3 d内消失。术后病人体温平均37.6,3例超过39。持续3 d7 d降至正常。合并动脉灌注化疗者有轻度恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应,对症治疗后缓解。所有病例均未发现严重并发症。3 讨论 3.1 子宫动脉栓塞术的临床意义 产后、手术后子宫出血、宫颈妊娠、宫颈癌和子宫内膜癌等是引起急性子宫出血的常见病因。经保守治疗后仍无法止血时,传统的止血方法为双侧髂内动脉结扎术和子宫切除术,但髂内动脉结扎术后盆腔内侧支循环很快建立,因此止血成功率不高,术后并发症多1。子宫切除尽管是最有效的止血方法,但对于良性病因所致的出血,如产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病及异位妊娠等疾病,切除子宫不但意味着生殖功能的永久丧失,可能引起内分泌功能紊乱,影响女性健康2。但近年来,随着导管技术的开展,超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫出血较保守治疗有效,比外科手术创伤小,适应证广且安全,保留了子宫完好和功能,已成为首选治疗方法。3.2 栓塞剂的选择 子宫肌瘤有明显症状，保守治疗无效或复发者有子宫切除适应证，均需尽早介入栓塞治疗。本组6例子宫肌瘤用聚乙烯醇（PVA）颗粒和明胶海绵条栓塞；栓塞后效果满意,既可立刻止血,又能治疗肿瘤。该方法阻断了肿瘤血供,导致肌瘤祛血管化而发生缺血缺氧性坏死、缩小或消失；而正常子宫肌壁由于盆腔丰富的吻合支及侧支循环的建立而不受影响，不会发生变性坏死。PVA颗粒使用方便,无抗原性,无毒,生物相容性好，不招致炎性和异物反应，栓塞血管作用强,是一种较理想的治疗子宫肌瘤的血管栓塞剂3。13例宫颈癌、2例子宫内膜癌动脉灌注化疗，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉；动脉灌注药物对恶性肿瘤进行区域性化疗已广泛应用于临床，恶性肿瘤化疗效果不仅与肿瘤生物学特性、对药敏感性及药物种类有关，而且也受药物进入肿瘤组织的浓度及与肿瘤细胞接触时间长短的影响；盆腔内肿瘤虽不是药物代谢的主要场所，但动脉内给药其内药物浓度仍较静脉给药高8倍4，因而增强了抗癌效果，缓慢灌注延长了药物与癌细胞直接接触时间，利于充分杀伤癌细胞提高疗效。11宫颈癌患者栓塞术后接受子宫切除+盆腔淋巴清扫术,由于栓塞双侧子宫动脉,使肿瘤区血运减少,部分癌组织缺血、坏死、脱落、临床分期逆转，增加手术切除癌肿机会，减少术中出血5。产后出血、留置胎盘和宫颈妊娠患者多需保留生育功能,选用明胶海绵作为首选的栓塞剂。明胶海绵是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，具有优良的可压缩性和遇水再膨胀性，可制成所需大小，可以吸收，属中效栓塞剂；明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢血管，明胶海绵条栓塞子宫动脉主干,出血停止后2周3周血管壁再通,恢复正常的子宫血供。超选择性双侧子宫动脉栓塞治疗产后出血的优点是止血迅速、操作时间短,患者创伤小,可以保留子宫,同时手术成功率高。当然,术者具备丰富的经验和良好的技术,以及出血后争分夺秒也是手术成功的前提和保证6。3.3 并发症及安全性的评估 动脉栓塞最常见的副反应是栓塞后疼痛、发热。本组病例选择明胶海绵栓塞末梢血管而保留主干,术后出现疼痛基本可耐受。术后病人体温平均37.9,其中1例剖宫产术后晚期产后出血病人栓塞术后体温最高达39.4,考虑可能与坏死组织的吸收有关。但由于其是在X线下,应用导管对靶血管进行栓塞的技术,故栓塞术后靶器官的组织病理变化和卵巢功能是否改变是目前本学科研究的焦点问题。从盆腔血管的解剖分析,子宫体的血管具有丰富的交通支,故当双侧子宫动脉被栓塞后,子宫仍可以通过其它交通支获得血液供应。而卵巢具有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉双重血液供应,所以栓塞子宫动脉后,一般不会影响卵巢血供。同时通过观察宫颈癌术后的病理标本,子宫及卵巢未见明显的组织坏死。由此我们推论,子宫动脉栓塞术是相对安全的。但由于病例数较少,尚需进行大样本临床资料的积累。因为介入治疗是在DSA下进行的,若辐射剂量过大,势必会对卵巢功能造成一定的影响,从而影响女性的内分泌系统。据文献报道,目前妇产科疾病介入治疗中卵巢、皮肤及其他器官所受剂量均在正常可耐受范围内,不会引起明显的损伤7。故为减少由于辐射所引起的女性内分泌系统的改变,应尽量缩短手术时间,加强手术技巧的训练。综上所述,我们认为子宫动脉栓塞术是一种高效、创伤小、并发症少的新型手术方法,符合现代医学模式,值得临床推广。【参考文献】 1Drife J. Management of primary postpartum hemorrhageJ. Br Jobstet Gynecol,1997,104(3):275-277.2Marcovici I,Rosenzweig BA,Brill AI,et al.Cervical pregnancy:casereport s and a current literature review1 J.Obsttet Gynecol Surv,1994,49(1):49-55.3贺能树,吴恩惠,李麟荪.中华影像医学介入放射学卷M.北京:人民卫生出版社,2005:42.4单 鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入治疗学M.广州:广东科技出版社,1997:146.5蔡丽萍, 易为民, 刘丝荪,等.中晚期宫颈癌血管介入治疗61例应用J.肿瘤学杂志,2004,