讲课神经外科患者的观察及护理ppt课件.ppt

,脑外科程芳2013-09-13,神经外科病人的护理及观察要点,一、护理特点,难度大要求高专业性强护理强度大、基础护理量大死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险,二、病情观察,意识状态瞳孔生命体征肢体活动情况头痛、呕吐和视力障碍,意识状态,清醒嗜睡朦胧（昏睡）浅昏迷昏迷,GCS(GlasgowComaScale,儿童(4岁)GCS评分,运动同上。语言5-微笑，声音定位，注视物体，互动4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3-对安慰异常反应，呻吟2-无法安慰1-无语言反应睁眼同上。,瞳孔,正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。,异常情况,脑疝（小脑幕切迹疝）早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。,中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等,在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病,生命体征,最重要的观察指标,呼吸（呼吸方式、节律、频率）,保持呼吸道通畅中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）外周性呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭,潮式呼吸中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停共济失调呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症,血压,（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节,血压,血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节BP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平BP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注BP180105mmhg时，可暂时不使用降压药sbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注血压可以间接反映颅内压的情况,（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP,脉搏,控制心率脑疝前期三高一慢反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期,体温,正常体温体温分：低热中度高热术后发热（前三天吸收热），普通感染发热颅内感染持续性高热中枢性高热,中枢性发热主要特点,突然高热，体温可直线上升，达4041躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果,中枢性发热常见的疾病,脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热,肢体活动情况,观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情,肌力分级,0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级正常肌力【肌力正常，运动自如】,肌张力分级标准,0级：正常肌张力。1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级（肌张力严重增加）被动活动困难。4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,颅内压增高的三大主要症状,头痛呕吐视力障碍,三、护理,卧位心理护理饮食护理呼吸道护理管道护理,卧位,颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会休克患者取平卧位脑脊液耳漏者取患侧位,心理护理,护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心,饮食护理,全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。昏迷、呛咳、吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。,呼吸道护理,及时清除呼吸道和口腔分泌物每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管必要时行气管切开,气管切开的护理,给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥及时吸痰防止套管阻塞或脱出拔管,特殊管道护理,负压球的护理脑室外引流护理腰穿引流护理,负压球的护理,一般在术后2448小时可拔除保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液翻身时要避免引流管的滑出负压球拔除后应观察伤口有无出血,脑室外引流护理,不可随意搬动引流装置不可随意调整床位的高低使用约束带,拔管,一般留置时间710天拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述,腰穿引流护理,穿刺后去枕平卧6小时引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平引流量