精神疾病用药.ppt

,content,精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称，表现为情感、思维和行为异常。其种类很多。精神病神经病。功能性和器质性异常。,content,精神分裂症,心境障碍,睡眠障碍,神经症,精神疾病,分类,精神分裂症,睡眠障碍,content,发病因素,1.涉及单胺能神经递质及受体转运体。如多巴胺(DA)及受体和转运体，去甲肾上腺素及受体转运体，和5-HT及受体和转运体。2.有遗传因素和诱因共同参与。,与脑内神经递质的异常有关：1.精神分裂症:脑内DA、5-HT功能增强。2.抑郁症:特定脑区5-HT或NA功能减弱。3.躁狂症:特定脑区5-HT减弱的基础上NA增加。【治疗精神疾病药物的分类】1.抗精神病药2.抗抑郁药3.抗躁狂药4.抗焦虑药,发病机制,content,第一节精神分裂症临床用药,是一组病因未明的精神病，以基本的个性改变，内在精神活动之间以及精神活动与现实环境之间的不协调为基本特征，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍。多起于青壮年，常起病缓慢，自然病程多迁延，有反复发作或逐渐恶化的倾向。,PET显示多巴胺在基底核的分布,脑内DA系统功能亢进学说,精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致,左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症未治疗的型患者，脑内DA受体数目显著增加目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂,黑质纹状体通路,中脑皮质通路,结节漏斗通路,中脑边缘叶通路,脑内DA系统及其功能,已证实脑内存在5种DA亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）D1样受体（D1likereceptors）D1、D5亚型D2样受体（D2likereceptors）D2、D3、D4亚型,脑内DA受体及其亚型,D4亚型受体特异性地存在这两个DA通路，尸检发现精神分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达600%，表明D4亚型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力。,结节漏斗通路主要存在D2样受体中的D2亚型。,1没有自知力：即使精神不正常、行为怪异，但是在疾病发作期间，病人自己却矢口否认、自认为很正常，根本不需要看病、根本不需要治疗。社会功能受损。2精神病性（阳性）症状：出现了原来没有的情况。妄想坚信不疑的错误信念。被害妄想/钟情妄想/关系妄想/夸大妄想/影响或被影响妄想。幻觉无中生有地听到声音或看到东西。阳性思维障碍例如象征性思维，语词新作等。怪异行为与当前情景不相适应的行为,主要临床表现,3阴性症状：原有的精神功能减退或消失。如：情感迟钝淡漠：对切身利益有关的事物没有适切的情感反应。“无所谓”意志减退：行为活动减少，被动，退缩，懒散，不愿洗澡，不理发，不梳头。4其他症状：情感倒错/爆发性情感反应，智力多无障碍，但思维奇异等。,主要临床表现,1单纯型：青少年时期缓慢起病，逐渐发展加重的人格衰退，情感淡漠，行为退缩，意志减退等阴性症状为主，一般无幻想和妄想，预后不良。2青春型：青春期急性起病，情感喜怒无常，思维零乱，行为幼稚，兴奋冲动，性欲、食欲亢进，易复发。3紧张型：青年或中年发作性起病，或者表现为突发性运动性兴奋，或运动性抑制与木僵。4偏执型：中年缓慢起病，表现敏感多疑，渐发展为泛化的妄想和幻觉，以听幻觉幻听常见，情感和行为多受妄想和幻听的支配。5除以上常见的四型之外，尚还有未分化型、混合型、精神分裂症后抑郁等不典型的临床类型。,临床类型,首选一线药,奥氮平、利培酮和奎硫平，对阴性症状效果好，锥体外系反应和迟发性运动障碍发生率低。,药物选择顺序,单用一线药三种一线药均无效时改用经典抗精神分裂症药仍无效时改用氯氮平仍无效或效果不佳时考虑联合用药。,治疗原则,1以患者对药物的反应权衡选药2依药物特点和患者病情合理选药3长期用药，防止复发4及时发现并妥善处理不良反应,药物治疗原则,第一代抗精神病药物,第二代抗精神病药物,常用的抗精神分裂症药,氯丙嗪疗效肯定，EPS不太多，其他副作用多奋乃静疗效可，EPS较多，不嗜睡氟奋乃静疗效可，EPS较多，不嗜睡，长效制剂三氟拉嗪疗效可，EPS较多，不嗜睡硫利哒嗪（甲硫哒嗪）EPS较少，传导阻滞可能泰尔登疗效差，嗜睡重，趋淘汰氟哌啶醇疗效好，无嗜睡，EPS多舒必利不一定通过血脑屏障，疗效不稳定，也有EPS,第一代抗精神分裂症药,氯丙嗪Chlorpromazine,(冬眠灵wintermine)，应用始于1952年，在法国首次使用治疗兴奋性躁动病人获得成功，使精神分裂症的临床治疗有了重大突破。,1.吸收：口服易吸收，胃内食物、M受体阻断药可显著延缓其吸收。氯丙嗪的血药浓度个体差异大，不同个体口服相同剂量后血药浓度可相差10倍以上，因此用药剂量应个体化。肌内注射吸收迅速，生物利用度比口服大34倍，2.分布：90与血浆蛋白结合，易透过bbb，脑内浓度可达血浆浓度的10倍。3.消除：主要由肝代谢，经肾排出。由于脂溶性高，可蓄积于脂肪组织，所以排泄较慢，停药数周甚至半年，尿中仍可见代谢物，故维持时间长。,对内分泌系统的作用,对中枢神经系统的作用,对植物神经系统的作用,药理作用,1.镇静安定作用：能明显减少动物的自发活动和攻击行为，使之驯服而易于接近。正常人口服100毫克后，出现镇静、安定、活动减少、感情淡漠、对周围事物不关心，在安静环境下易诱导入睡，但易唤醒，且加大剂量不引起麻醉。（与巴比妥类不同）此作用易产生耐受性，其机制为阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部位的受体，抑制特异性感觉传入冲动沿侧支向网状结构传导，使大脑皮质兴奋性降低。,对中枢神经系统的作用,2.神经安定作用：主要通过阻断中脑-边缘叶系统和中脑-皮层系统的D2受体而发挥抗精神病作用由于同时阻断黑质-纹状体中的DA受体，常不同程度引起锥体外系的副作用精神病患者用药后，在不引起明显镇静的情况下，可迅速控制兴奋燥动使异常的精神活动和行为如躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消除，理智恢复、情绪安定、生活自理，此作用显效慢，但不产生耐受性。,3.镇吐小剂量阻断CTZ上D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢。但对刺激前庭神经引起的呕吐无效。4.对体温调节的作用抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，恒温动物的体温随环境温度变化而变化。如配合物理降温，可使体温降至正常体温以下，因此，对发热患者及正常人体温均可产生影响。降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）5.加强中枢抑制药的作用加强镇痛药、镇静催眠药、麻醉药和乙醇的作用，加深对中枢神经系统的抑制。,1.受体阻断作用氯丙嗪可阻断受体，翻转肾上腺素的升压作用，同时还能抑制血管运动中枢，扩张血管，引起血压下降。但连续用药可产生耐受性，而且有较多副作用，不宜用于高血压的治疗。（可致体位性低血压）2.阻断M-受体：作用较弱大剂量可引起口干、便秘、视物模糊、排尿困难等副作用）,对植物神经系统的作用,治疗巨人症儿童禁用,糖皮质激素,氯丙嗪通过阻断结节-漏斗通路中的D2受体，从而影响内分泌功能,对植物神经系统的作用,【临床应用】,治疗精神病,对精神分裂症主要用于型，对型疗效差甚至加重病情;对急性患者效果显著，对慢性疗效差可消除患者的兴奋、躁狂、幻觉、妄想等症状，但不能根治，需长期用药甚至终生治疗,呕吐和顽固性呃逆,应用于药物（强心苷、吗啡、四环素等）所致应用于疾病（尿毒症、恶性肿瘤、胃肠炎、放射病）引起的呕吐对晕动病（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,氯丙嗪配合物理降温，可使体温降至正常水平以下，使机体进入深睡的冬眠状态，降低机体基础代谢，提高组织对缺氧的耐受力，降低机体对各种病理性刺激的反应，并可使植物神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低。常与异丙嗪、哌替啶等组成冬眠合剂，用于治疗严重感染、中毒性高热、惊厥、甲状腺危象、中暑等病症的辅助治疗。可保护心、脑、肾等重要器官，有利于机体度过危险的缺氧阶段。,人工冬眠,不良反应,常见不良反应锥体外系反应帕金森综合症；静坐不能；急性肌张力障碍过敏反应皮疹、肝损、粒细胞减少中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力植物神经系统M受体阻断：口干、便秘、眼压升高受体阻断：体位性低血压内分泌系统：乳房肿大、溢乳、闭经、儿童生长减慢急性中毒反应一次吞服超大剂量（1-2g），可出现昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透。禁用肾上腺素解救。,帕金森综合征:肌张力增高、面容呆板（面具脸）动作迟缓、肌肉震颤、流涎、共济失调等，多在用药后数周或数月发生。急性肌张力障碍：因肌肉痉挛，可出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸障碍及吞咽困难。多发生在用药1-5天，青少年多见。静坐不能：坐立不安、反复徘徊，不能自我控制，一般发生时间较帕金森综合征出现早。迟发性运动障碍：较少见，多在长期服药后出现，停药后持久存在。表现为不自主的刻板运动，出现口唇吸吮，舔舌、咀嚼的口-舌-颊三联症，可伴有躯体或肢体的舞蹈动作。停药亦难消失，抗胆碱药非但无效，反使症状加重，认为是D2受体长期被阻断受体数目或敏感性增加所致。氯氮平可缓解之。,第2代抗精神分裂症药,奥氮平（再普乐）,疗效好，有报道能治疗氯氮平难治的精神分裂症副反应少：没有粒缺的报道;目前唯一没有心脏毒副反应的APD无流口水;有轻度嗜睡，但比氯氮平轻得多锥外系副反应极少，偶见静坐不能体重增加比利培酮稍多，比氯氮平轻,1.疗效好2.最安全3.副反应少4.每晚口服10或15mg，一步到位5.每晚2.5或5mg，可以维持疗效6.一次口服20mg，可以在一天内基本上控制兴奋躁动,奥氮平（再普乐）,嗜睡比氯氮平轻，能逐渐适应体重增减比氯氮平轻，可试用对抗药，如西米替丁不是100%有效价贵,急性治疗期：6-8周消除症状；防止意外；保持功能；阻止疾病发展；防止慢性化巩固治疗期：3-6月提高疗效；消除副反应；防止病情反复；确定长期治疗方案维持治疗期：1-3年以上防止复发；促进回归社会,全程治疗：三阶段,第1周：三个目标控制兴奋躁动逐渐增加剂量观察副反应强度第2周：观测起始疗效、对药物剂量的耐受性第3-6周：观测最大疗效、调整最佳药物剂量,急性期用药,第1周用药失败及早改换其他药物第2周用药失败增加药物剂量改用其他药物第3-6周用药失败联合用药或改药,1.药物维持,2.利用心理防御机制,对付社会心理应激,3.回归社会，正常生活,预防复发的措施,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,由于生物、心理、药物、精神活性物质、躯体疾病、神经系统疾病、精神疾病等因素所导致的睡眠发动与维持、睡眠时间的绝对值增加、睡眠与觉醒节律障碍以及睡眠某些特殊阶段异常情况的总称。,睡眠障碍,睡眠时间与年龄的关系,苯二氮卓类作用机制,增强中枢-氨基丁酸的抑制性,苯二氮卓类作用特点,抗焦虑作用强，起效较快较大剂量时有抗惊恐作用（阿普唑仑、氯硝西泮）有耐药性，长期服用成瘾，停药产生戒断反应长期使用可引起记忆障碍，共济失调等不良反应,长效地西泮硝西泮氟西泮氯硝西泮,中效艾司唑仑阿普唑仑,短效三唑仑咪达唑仑奥沙西泮,BDZ的时效分类,抗焦虑地西泮劳拉西泮阿普唑仑奥沙西泮,催眠咪达唑仑三唑仑艾司唑仑氟西泮硝西泮,BDZ的作用分类,药物治疗,继续治疗,加大剂量,无法终止,反跳性失眠,苯二氮卓类药物依赖性的产生,催眠药物的比较,非苯二氮卓类安眠药,作用时间短可以每晚使用或断续使用安全性和有效性较好滥用的潜在危险、反跳性失眠、耐药性、遗忘或药物残余效应等较少,非苯二氮卓类安眠药,心境障碍,情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）。情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态（climate）。,基本概念,正常情绪,七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态愤怒-暴怒沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛紧张-惊慌害怕-恐惧-恐怖,心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病.临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状。,心境障碍,病因和发病机制,（一）遗传因素1.家系研究2.双生子研究与寄养子研究3.分子遗传学的研究（二）神经生化改变1.5-羟色胺假说2.去甲肾上腺素假说3.多巴胺假说4.-氨基丁酸假说,（三）神经内分泌功能异常（四）脑电生理变化（五）神经影像变化（六）心理社会因素,心境障碍的分类,躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍环性心境障碍恶劣心境,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）;内心压抑、沮丧、悲伤;未语泪先流隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情,2.抑郁的主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感兴趣显著下降和减退,抗抑郁症药物治疗原则,临床用药,三环类如阿米替林、多塞平等；单胺氧化酶抑制药；NA再摄取抑制药；5-HT再摄取抑制药等。,选药依据,疗效相当，副作用存在差异,1抑郁状态2患者对药物的耐受性3用药的方便性4经济性,三期治疗,1急性治疗期控制症状，用足剂量至症状消失；2继续治疗期避免病情反复，巩固疗效，49月；3预防治疗期与2统称为维持治疗,维持治疗,1.3次或3次以上抑郁发作者；,2.既往2次发作，但首次发作年龄小于20岁或3年内出现2次严重发作或1年内频繁发作2次和有阳性家族史者。,丙米嗪(imipramine，米帕明)多塞平(doxepen，多虑平)地昔帕明(desipramine,去甲丙米嗪)阿米替林(amitriptyline),选择性5-HT再摄取抑制药,选择性NA摄取抑制药,三环类（TCAs）抗抑郁症药,不良反应及注意1.外周抗胆碱反应本品可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等常见，可在用药过程中逐渐消失，但可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，必须停药处理，必要时注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。2.心血管反应可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压/心脏病患者禁用。3.精神异常反应老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只用于单相型抑郁症治疗。,三环类（TCAs）抗抑郁症药,马普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）为近年合成