ICU护理教学查房

感染性休克？呼吸衰竭肺部感染？产褥感染？,ICU 护理教学查房,教学查房主要内容,病 例,姓名：刘春华 性别：女 年龄： 32 民族：汉族 婚否：已婚 出生地：山西应县 入院时间：20120820病史陈述者：患者家属,LOGO,现 病 史,患者刘春华，女，32岁. 患者于8月14日在离石区医院正常分娩一胎。8月15日家属诉有组织物自阴道泌出，当地诊所予还纳。8月18日上午无明显诱因出现发热，体温41。当地诊所给与肌注“柴胡、安痛定、利巴韦林”各一支，体温无下降。后患者出现意识障碍、呕吐，无抽搐，体温上升至42，就诊于离石市人民医院。给予抗感染、降温等对症治疗，效果差。期间出现意识障碍加重，血小板进行性下降，呼吸衰竭，为求进一步诊治8月20日入我科。,既 往 史,否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史、无外伤史、无输血史，否认食物、药物、过敏史。,入 院 检 查,体温：36.5 脉搏：132次/分 呼吸：32次/分 血压：131/87mmHg 体格检查：神志深昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，经皮氧饱和度93%，血压以垂体后叶素及去甲肾上腺素维持，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反射消失，全身多处散在瘀点，右肺可闻及湿啰音。辅助检查：WBC：8.3*109/L 中性粒：69.53 HGB：122g/L PLT：25*109/L,病 情 发 展,1、入院时间：8-20 16:40 病情危重，入ICU后予生命支持，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。 2、8-21 10:30 患者最高体温39.5，冰毯物理降温。全院大会诊，继续对症处理，完善各项检查。头部CT：弥漫性脑水肿,病 情 发 展,3、8-22 18:00 今晨查体：体温38.1，脉搏112次/分，血压105/68mmHg，神志浅至中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。今日最高体温38.5.4、8-23 15:30 患者病情危重，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，最高体温38.8，目前给与物理降温，脱水治疗，密切观察病情变化。颅内压高255毫米汞柱 脱水 降温,病 情 发 展,5、8-24 09:15 患者病情危重，神志浅至中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反应迟钝，双侧病理征阳性，全身多处散在瘀点，颜色较前变浅，今日加促醒药物，静脉液量减少，增加肠内营养，密切观察病情变化。6、8-27 10:30 患者病情危重，继续对症治疗，血氧不稳定，呼吸机辅助呼吸。,综合管理,呼吸系统,神经系统,感染,基础护理,相关疾病知识,吸气困难、呼气困难？活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难？呼吸节律规则与否，浅快呼吸还是深慢呼吸？起病急骤或缓慢，诱发加重或缓解的因素？肺部音应注意是干音或湿音，是吸气相音或呼气相音？,根据临床症状，可以确定患者是呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸。 护理诊断：清理呼吸道无效：与气道分泌物多、黏稠、咳嗽无力有关 。,相关疾病知识,护 理 措 施,保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁；保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰；加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如：湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水100ml+氨溴索30g。,相关疾病知识,机械通气的目的 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,相关疾病知识,呼吸机治疗的生理指标1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,相关疾病知识,呼吸机的使用方法：1.连接电源，打开压缩机及主机开关。首先确定呼吸模式。(A/C SIMV SIMV+叹气)2.调节呼吸次数：对于成人，机械通气频率可设置到1220次/分。3.确定吸呼比：一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。4.确定潮气量：一般来说成人：8-10ml/kg5.确定氧浓度：设定在40%-60%6.确定报警限和气道安全阀。7.调节湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。8.与病人连接.,相关疾病知识,临床表现1、冷休克：烦躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡，昏迷；面色苍白，发绀或呈花斑样。皮肤湿冷，体温降低；毛细血管充盈时间延长；脉细数，血压下降，尿量减少。2、暖休克：病人表现为意识清楚，面色潮红，手足温暖干燥，脉率慢而有力，血压下降，病情加重时可转为冷休克。,处 理 原 则,1.纠正休克 补充血容量、纠正酸碱平衡等2.控制感染3.应用血管活性药物4.其他：包括营养支持，DIC等,相关疾病知识,呼吸衰竭 各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。,相关疾病知识,临床表现1.呼吸困难：多数病人有明显呼吸困难，急性可出现三凹征。2.发绀：是缺氧的典型表现，出现口唇、指甲、舌发绀。3.精神神经症状：可出现精神紊乱，昏迷、抽搐等症状。4.其他：多数病人出现心动过速，严重时可损害心、肝、肾功能等。,相关疾病知识,治疗要点 保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量、减少二氧化碳潴留 抗感染 纠正酸碱失衡、电解质紊乱 积极治疗原发病 对症支持治疗，防治并发症,相关疾病知识,肺部感染 肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。,疾病诊断1、典型表现为突然畏寒、发热或有短暂上呼吸道感染史。2、根据实验室检查确定疾病。3、评估严重程度：严重性主要取决于局部严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。4、确定病原体。,相关疾病知识,相关疾病知识,治疗要点 抗感染治疗 对症和支持治疗 预防并及时处理并发症,护 理 诊 断,清理呼吸道无效,体温过高,体液不足,营养失调,潜在并发症：脑疝、感染,意识障碍,综合治疗,气道点药（NS100ml+氨溴索30mg/气道点药Q2h ） 气管插管护理 随时吸痰 尿管、胃管护理 酪酸梭菌活菌胶囊3粒 胃管入 Q8h（与抗生素隔开） 胸腺五肽 10mg Qd 低分子肝素钙 4100IU Qd 丙戊酸钠粉针0.8g+NS50ml 微量泵Qd 2ml/h,1.体温过高：严密监测并记录生命体征，绝对卧床休息，以减少氧耗量，高热时可采取物理降温，做好口腔护理防止继发感染。遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应，T38时冰毯降温。,护 理 措 施,护 理 措 施,2.保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁；保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰；加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如：湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水100ml+氨溴索30g。,护 理 措 施,3.意识障碍：评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关疾病的病情情况。密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔意识的变化/Q2h，注意有无瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录同时报告医生。对肢体采取被动运动，促进血液循环，预防静脉血栓。,护 理 措 施,4.饮食护理：给予鼻饲饮食供给足够的营养，禁食期间给予静脉营养治疗，准确记录出入量。成人鼻饲量一般是2000-2500ml.喂食前检查胃管是否在胃内，有无胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延长管喂间隔时间或中止一次。胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。给予鼻饲药物：酪酸梭菌活菌胶囊3粒，经胃管/Q8h。,护 理 措 施,5.体液不足，应迅速补充血容量，维持体液平衡，建立静脉通路。因病人有脑水肿，所以减少静脉液量，增加肠内营养。严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量。注意观察皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。监测尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。,护 理 措 施,3.监测病人的生命体征，取中凹卧位，观察瞳孔和意识，发现异常情况，立即通知医生，配合抢救；给予46L/min吸氧；严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸