病史询问诊疗思维病例书写

诊疗思维、病史询问,南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓2012年06月,”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler, 1892,The beauty of art,临床症状,临床体征,临床辅助检查结果,初步印象/诊断,鉴别诊断,确定诊断,哪些原因临床意义,病因解剖功能,基本理论、技能,临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning,data collecting,data processing,diagnosis making,例1,咳嗽、发热,实验室X线检查,问诊：症状,体检：体征,体温：38.5 0C 、 扁桃体不大、双肺闻及湿罗音,白细胞下降、两肺大片阴影痰中发现冠状病毒,“非典”肺炎,明确诊断,鉴别诊断,初步诊断,感冒、气管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎,一般肺炎、 “非典”肺炎,临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning,问诊（inquiry）,是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是病史采集（history taking）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。,通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：疾病的发生、发展情况诊治经过既往健康状况、曾患疾病情况,问诊（inquiry）,问诊（inquiry),Interviewing,Present illness,Past history,Review of system,Chief complaints,Personal history,Marital history,Menstrual /childbearing history,Family history,data,General data,问诊的内容,一般项目（general data）主诉（chief complaints）现病史（history of present illness）既往史（past history）系统回顾（review of systems）个人史（personal history）婚姻史（marrital history）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）家族史（family history）,一般项目,姓名性别年龄民族婚姻籍贯,职业工作单位住址病史陈述者及可靠程度入院日期记录日期,主 诉,是患者本次就诊最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间,现病史,是病史中的主体部分记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。,现病史的采集,起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括居住或生活地区的主要传染病和地方病,系统回顾,呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统与代谢神经精神系统肌肉骨骼系统,个人史,社会经历职业及工作条件习惯与嗜好有无不洁性交史、性病史,婚姻史、月经史、生育史,月经史记录格式,初潮年龄 =,行经期（天）,月经周期（天）,LMP或绝经年龄,生育史记录顺序 足早流存,家族史,直系亲属的健康与疾病情况特别应询问是否有与患者同样的疾病有无与遗传有关的疾病,问诊的方法和技巧,从礼节性的交谈开始从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，注意系统性、目的性避免使用有特定意义的医学术语及时核实不确切或有疑问的情况,特殊情况的问诊技巧,诊断步骤 临床思维方法,诊断是临床医生的最基本的临床活动进行分析综合，逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程,一、诊断步骤,搜集资料综合资料，初步诊断验证或修正诊断,（一）搜集资料病史采集： 真实、完整体格检查：边查边问、边想边查实验室及特殊检查：合理选择、正确判断,一、诊断步骤,（二）综合资料，初步诊断归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里分析综合：医学理论和临床经验初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向,一、诊断步骤,（三）验证或修正诊断病情发展、变化新的检查结果治疗效果,一、诊断步骤,二、临床思维方法,临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程,二、临床思维方法,（一）方法推理渐进性诊断标准经验再现,二、临床思维方法,（二）方法疾病的发生与发展是急性或慢性有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况,二、临床思维方法,（三）常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切检验结果有误先入为主，主观臆断医学知识不足，临床经验缺乏,三、临床诊断,根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施,三、临床诊断,（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病,三、临床诊断,（二） 分析判断过程中注意的问题1.现象与本质：症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化,三、临床诊断,（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断病理形态诊断病理生理诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断伴发病的诊断,多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后,三、临床诊断,三、临床诊断,例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭度（心功能不全级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧）,三、临床诊断,例二： 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病 心衰竭（心功能不全级） 肺性脑病 龋齿,三、临床诊断,有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒？ 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤？,三、临床诊断,（四）最后诊断确诊随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断,问诊示例,病例一,病例资料黄，女性，35岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。,病例一,诊疗思维程序与解析,病例一,1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。,病例一,应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。起病后是否已自行使用药物没有。,2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？,病例一,应重点询问病人：有无反复尿路感染史2年前曾有过一次“膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）2天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）史无上述病史，但未作过相应检查。,3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,病例一,有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史无上述病史。有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史无上述病史。有无不洁性生活史无。,3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,病例一,通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。,病例一,应重点检查：体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。,4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？,病例一,三大常规血常规中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞+，红细胞46个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量105/ml，对-内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌平均每个视野1个细菌。尿亚硝酸盐试验阳性。,5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？ 应做下列实验室检查：,病例一,肾小管功能检查：尿2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时尿渗透压等均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定在正常范围。泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。正侧位X光胸片胸片正常。,5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？ 应做下列实验室检查：,病例一,6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？诊断：急性肾盂肾炎,病例一,诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。,病例一,膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。,鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。,病历书写,南京医科大学第一附属医院,病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映了病例的全貌。分为门诊病历和病房病历病房病历包括住院病历、入院记录、病程记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。,1、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据2、是教学的活教材、宝贵的资料3、病历资料的积累是医学研究的基础4、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。5、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志6、是医生自我保护的重要工具,病历书写规则和要求,1、客观、真实、及时、准确、完整、层次分明2、签名3、蓝黑（碳素）墨水4、使用中文和医学术语5、药物过敏红笔标出6、同意书7、化验单粘贴,普通住院病历,1、一般项目2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史3、查体：常规查体，专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名,一般项目,住 院 病 历,主诉 = 主要症状 + 时间,病史 主诉, 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史, 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史 现病史,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天,半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天,半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史 现病史,内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,病史 既往史, 按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。,病史 既往史,内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。 冶游史：,病史 个人史,末次月经时间（或绝经年龄）,病史 月经史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史 婚育史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,连续记录不分段，严格按顺序写。顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结： 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩