反复呼吸道感染

小儿反复呼吸道感染 RecurrentRespiratoryTractInfections RRTIs 定义及判断标准 反复呼吸道感染 RRTIs 指一年以内发生上 下呼吸道感染的次数频繁 超出正常范围 注 1 上呼吸道感染是指第1次距第2次至少7天以上2 若上呼吸道感染次数不够 可加上下呼吸道感染的次数 不足者需观察一年 1987年第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议经讨论制定了 反复呼吸道感染的诊断参考标准 2007年全国小儿呼吸病学术会议关于修订RRTIs的判断标准 儿童呼吸道感染的流行情况 小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最为常见 根据世界卫生组织2013年报告 肺炎仍是造成5岁以下儿童死亡最重要的原因 工业化国家求医的儿科患者中 50 患有反复呼吸道感染 而我国儿科门诊患者以急性呼吸道感染为最常见 约占儿科门诊病人的60 以上 我国反复呼吸道感染儿童比例在5 10 2008年北京市平谷区3 6岁幼儿反复呼吸道感染发病率18 7 反复呼吸道感染 2 46 12 10 14 10 8 温州市9947名0 14岁不同年龄段儿童RRTI患病率13 01 5 96 6 09 2 0 4 6 14 婴儿组 n 568 0 幼儿组 n 1184 1 学龄前期组 n 2660 3 学龄期组 n 4041 7 青春期组 n 1494 13 RRTI患病率 年龄段 岁 温州市4个街道内10293名0 14岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示 幼儿组和学龄前期组RRTI患病率最高 分别达到10 14 和13 01 反复呼吸道感染 解剖生理 维微缺乏 免疫特点 先天疾病 遗传环境 治疗不当 RRTIs常见相关因素 年龄营养 年龄 营养因素与发病关系 基于小儿呼吸道存在其特殊解剖特点和各项生理功能发育不完全 免疫功能较差 感染后易导致感染扩散及反复感染 小儿生长发育迅速 偏食或长期食欲缺乏 未母乳喂养或人工喂养调配不当 造成营养不良 维生素D缺乏病 贫血等 患儿机体抵抗力下降 易反复多次发生呼吸道感染 维生素缺乏 维生素缺乏特别是维生素A的缺乏症与小儿反复呼吸道感染的发生关系密切 小儿反复呼吸道感染时血清维生素A的水平降低 且降低水平与病情的严重程度呈正相关 回升与疾病的恢复相平行 补充维生素A可降低呼吸道感染的发生率 因维生素A缺乏对呼吸道上皮细胞的分化及其完善具有重要的生理功能 缺乏则使呼吸道上皮细胞及其完整性受损 局部防御功能降低 易致病原体感染 维生素A的缺乏还可损伤T B淋巴细胞功能 使患儿抵抗力下降 微量元素及钙的缺乏 微量元素的缺乏也是小儿反复呼吸道感染的重要原因之一 小儿反复呼吸道感染急性期血清铁 锌明显降低 且感染发作频率与下降程度有关 锌是人体内主要微量元素之一 有几十种酶需要在锌参与下才能发挥作用 锌缺乏可使肠系膜淋巴结 脾脏 胸腺等免疫器官的重量减轻 体内细胞免疫受抑制 淋巴细胞绝对值减少 免疫应答减弱 白细胞杀菌趋向性降低 同时锌有干扰病毒复制能力 使新病毒颗粒停止生产 微量元素及钙的缺乏 铁是人体内重要的微量元素 其除了参与血红蛋白合成外还与免疫功能有重要关系 资料表明 缺铁时主要损害T淋巴细胞而直接影响免疫系统功能 导致机体对细菌 病素的易感性增高 缺铁可使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良萎缩性改变 导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻 因而体内微量元素间相互作用在小儿反复呼吸道感染发病中有重要意义 微量元素及钙的缺乏 钙剂能增强气管 支气管纤毛运动 使呼吸道清除能力增强 同时又提高肺巨嗜细胞的吞噬能力 缺钙患儿易患呼吸道感染 并使病情加重 因此 适当补充维生素D 预防维生素D缺乏病 对降低小儿反复呼吸道感染发病率有重要意义 免疫功能低下 小儿反复呼吸道感染的发生与机体免疫功能密切相关 婴幼儿时期特异性免疫功能不成熟 原发或继发性免疫功能缺陷是小儿反复呼吸道感染发病的重要原因 RRTIs免疫学基础 呼吸系统防御机制 非特异性 特异性 IgA直至10 12岁接近成人水平 IgG IgM IgA 4812ms2 4 81012yrs 粘膜保护的生理缺陷 儿童中与IgG IgA缺乏相关的生理缺陷 直至8 10岁前RRTIs的风险均较高g L00 80 6 小儿反复呼吸道感染患儿有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟 小儿反复呼吸道感染患儿血清中IgA IgG降低 IgG亚类缺陷 IL 2活性降低 外周血淋巴细胞凋亡率明显增高 因此提高机体免疫功能是防治小儿反复呼吸道感染的关键措施之一 呼吸道病变和先天性疾病 先天性肺囊肿 先天性膈疝 食管气管瘘 支气管扩张 支气管发育不良 气管异物等疾病使呼吸道上皮纤毛防御功能障碍 或因呼吸道器官本身发育不良 功能不全易导致小儿反复呼吸道感染 先天性心脏病致肺循环不畅 淤血也可引起小儿反复呼吸道感染 胃食管反流 肾病综合症等其他原因引起低蛋白血症 先天性 1胰蛋白酶缺乏症等可使小儿反复呼吸道感染发生率更高 环境和其他因素 儿童被动吸烟 室内装修 汽车尾气 居住环境的大气污染等 使有害气体吸入呼吸道 可直接影响肺的换气功能 降低呼吸道的抵抗力 无疑也是小儿反复呼吸道感染的诱因之一 此外早产 人工喂养 缺乏锻炼 长期使用糖皮质激素 免疫抑制剂等也使小儿反复呼吸道感染的发病率明显升高 感染与治疗不当 感染是小儿反复呼吸道感染的主要病因 90 的患儿呼吸道感染有病毒引起 常见病毒有合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒等 细菌则以已型链球菌 流感噬血杆菌 肺炎链球菌等多见 小儿急性下呼吸道感染常有2种或2种以上病毒 细菌混合感染 另外 巨细胞病毒 肺炎支原体感染在患儿病原体感染中的地位不可忽视 临床抗生素滥用 可导致细菌产生耐药 给治疗带来困难 而疗程不充分特别是体温恢复正常就立即停药 这些情况常使致病菌暂时受抑制 一旦受凉 过劳或抵抗力下降就会再次发病 RRTIs的易感因素 年龄 6月 5岁多见 胎次 以第2胎以上发病率高 喂养 人工喂养 混合喂养 母乳喂养 适应力 缺乏适应外界环境的能力者 接触史 42 患儿有呼吸道感染接触史 营养状况 营养不良是RRI的重要危险因素 儿童感染增加的几个时期 早产 足月 6月龄 托幼机构 儿童接触微生物 胚胎 足月 6月龄 托幼机构 病原微生物 益生菌 免疫力低下 反复呼吸道感染 反复感冒 反复扁桃体炎 反复鼻窦炎 免疫功能紊乱 反复喘息发作 城市化进程 各种因素 入托 入园 入学 换季 降温 空气污染 其它疾病 病原接触不足 免疫发育不成熟 免疫系统发育不成熟 儿童接触微生物机会减少 卫生观念增强 生活方 式改变 RRTIs临床表现 儿童反复肺炎的诊断思路 评价胸部X线片 反复单一部位肺炎 支气管异常 肺发育异常 气道外压迫 气道内阻塞 反复的多部位肺炎 免疫缺陷病 反复吸入 支气管异常 先心病 纤毛不动综合征 肺含铁 据病史和体检 选择辅助检查如免疫功能 支气管镜检查 心脏超声 食道pH 鉴别 急性呼吸道感染 反复发生的呼吸道感染 慢性并发症 后遗症 每一次反复感染都增加并发症及后遗症的发生风险直接或间接增加医疗费用 RRTIs的临床后果 RRTIs的危害 直接影响 并发症 急性中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 喉炎 气管炎 肺炎 脓毒症 年长儿肾炎 风湿热 致死 尤其是在发展中国家 间接影响 缺课 父母亲误工 医疗花费 抗生素耐药增加 生存质量和家庭功能 RRTIs的治疗原则 加强锻炼 增强体质 合理膳食 特别是蛋白质 维生素A 预防交叉感染 通风及个人卫生 免疫治疗 1 预防接种 2 抗体补充 初乳 3 免疫调节剂 非特异性免疫调节剂 必思添 含有两个从克雷伯肺炎杆菌中提取的糖蛋白 是一种生物免疫调节刺激剂 能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素1分泌增加 从而提高特异性和非特异性细胞免疫及体液免疫 增加T B淋巴细胞活性 提高NK细胞 多核细胞 单核细胞的吞噬功能 非特异性免疫调节剂 泛福舒 提取自8种呼吸道常见致病菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎和臭鼻克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 化脓性和绿色链球菌 脑膜炎奈瑟菌 是一种口服免疫调节剂 具有特异和非特异免疫刺激作用 能提高RRI患儿T淋巴细胞反应性及抗病毒活性 能激活黏膜源性淋巴细胞 MALT 刺激补体及细胞活素生成及促迚气管黏膜分泌分泌型免疫球蛋白 实验表明 口服泛福舒后能提高IgA在小鼠血清中的浓度及肠 肺中的分泌 非特异性免疫调节剂 兰菌净 lantigenB 为呼吸道常见的6种致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌b型 卡他布兰汉姆菌 金黄色葡萄球菌 A组化脓性链球菌和肺炎克雷伯菌 经特殊处理而制成的含有细菌溶解物和核糖体提取物的混悬液 抗原可透过口腔黏膜 迚入白细胞丰富的黏膜下层 通过刺激巨噬细胞 释放淋巴因子 激活T淋巴细胞和促进B淋巴细胞成熟 幵向浆细胞转化产生IgA 研究证实 舌下滴入兰菌净可提高唾液分泌型IgA SIgA 水平 尤适用于婴幼儿RRI 生物制剂 丙种球蛋白 IVIG 干扰素 IFN 转移因子 TF 胸腺肽 化学性免疫调节剂 西咪替丁 为H2受体阻断剂 近年収现其有抗病毒及免疫增强作用 15 20mg kg d 分2 3次口服 每2周连服5d 3个月为1个疗 左旋咪唑 为小分子免疫调节剂 可激活免疫活性细胞 促进T细胞有丝分裂 长期服用可使IgA分泌增加 增强网状内皮系统的吞噬能力 因此能预防RRI 中药制剂 2008年中华中医药学会儿科分会 小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南 其他 卡慢舒 又名羧甲基淀粉 可使胸腺增大 胸腺细胞增多 选择性刺激T细胞 提高细胞免疫功能 增加血清IgG IgA浓度 卡介苗素 系减毒的卡介苗及其膜成分的提取物 能调节体内细胞免疫 体液免疫 刺激网状内皮系统 激活单核 巨噬细胞功能 增强NK细胞活性 诱生白细胞介素 干扰素来增强机体抗病毒能力 可用于RRI治疗 SIgA 临床用SIgA制剂有乳清液 为人乳初乳所制成 富含SIgA SIgA可防止细 病毒吸附 繁殖 对侵入黏膜中的细菌 病毒 真菌