脂代谢(华西-李萍)PPT课件

1 DISORDERSOFLIPIDMETABOLISM DepartmentofLaboratoryMedicineWestChinaMedicalSchoolSichuanUniversity李萍 LIPing 2 一 PlasmaLipoprotein二 DisordersofLipoproteinMetabolism三 AnalysisAssay四 Caseanalysis 3 一 PlasmaLipoprotein 分类 classification 根据化学结构将血浆脂肪分为胆固醇 cholesterol 甘油三酯 triglyceride 磷脂 phospholipid 和游离脂肪酸 freelipid 脂肪在血浆中以脂蛋白型式存在 所以高脂血症一定是高脂蛋白血症 hyperlipoproteinemia 4 分类 classification 根据化学结构 脂蛋白电泳或超速离心对血浆脂蛋白进行分类 主要的脂蛋白有高密度脂蛋白 HDL 低密度脂蛋白 LDL 极低密度脂蛋白 VLDL 和乳糜微粒 CM 血浆脂蛋白分析可有助于明确病因 超速离心CMVLDLLDLHDL电泳CM前 LP LP LP 胆固醇主要存在于HDL和LDL中 而甘油三酯主要存在于VLDL和乳糜微粒中 不同的基因缺陷可能产生同样的脂蛋白异常 只有通过广泛的家族分析予以鉴别 5 ThefourmainlipoproteinsandtheirfunctionsLiporoteinMainapoliporoteinsFunctionCMB48 A I C II ELargestlipoprotein Synthesizedbygutafterameal Notpresentinnormalfastingplasma MaincarrierofdietarytriglycerideVLDLB100 C II ESynthesizedintheliver MaincarrierofendogenouslyproducedtriglycerideLDLB100GeneratedfromVLDLinthecirculationMaincarrierofcholesterolHDLA I A IISmallestbutmostabundant Protectivefunction Takescholesterolfromextrahepatictissuestotheliverforexcretion 6 脂蛋白代谢 Lipoproteinmetabolism 脂蛋白的代谢是以肝脏为中心通过两个循环进行内源性外源性 endogenous exogenous 两个关键酶 脂蛋白脂酶 Lipoproteinlipase LPL 从CM和VLDL中解离出脂肪酸和甘油至组织卵磷脂胆固醇酰基转移酶 Lecithincholesterolacyltransferase LCAT 使游离胆固醇和脂肪酸形成胆固醇酯 7 8 LDLReceptorPathwayLDL受体途径主要功能 通过摄取胆固醇进入细胞内 用于细胞增殖和类固醇激素及胆汁酸盐的合成等 9 LipoproteinMetabolism summary LipoproteinarecomplexesoflipidandproteinswhichfacilitatelipidtransportTheirmetabolismcanbethoughtofastwointerconnectedcyclescenteredontheliverLipoproteinsaredefinedbytheirdensityanddifferincomposition structureandfunctionApolipoproteinshaveafunctionalaswellasstructuralimportanceCholesterolcanonlybeexcretedfromthebodybywayoftheliver 10 二 DisordersofLipoproteinMetabolism Lipoproteindisordersaresomeofthecommonestmetabolicdiseasesseeninclinicalpractice Theymaypresentwiththeirvarioussequelaewhichinclude coronaryheartdisease CHDacutepancreatitisfailuretothriveandweaknesscataracts 11 ClassificationGenaticPathogenyPrimary whenthedisorderisnotduetoanidentifiableunderlyingdisease Secondary whenthedisorderisamanifestationofsomeotherdisease 12 Primaryhyperlipidmias Fredricksonclassfication I型高脂蛋白血症 高CM血症 IIa型高脂蛋白血症 高 脂蛋白血症 IIb型高脂蛋白血症 高 脂蛋白血症及高前 脂蛋白血症 III型高脂蛋白血症 宽 脂蛋白血症 IV型高脂蛋白血症 高甘油三酯或高VLDL血症 V型高脂蛋白血症 混合型高脂蛋白血症或高CM和高VLDL血症 13 高脂血症简易分型分型血脂测定相当于高脂蛋白血症分型高胆固醇血症TCIIa高甘油三酯血症TGIV I 混合型高脂血症TC TGIIb III V 括号内为少见类型 14 15 SecondaryhyperlipoproteinaemiaTwocategoriesClinicallyobviousdiseasessuchasrenalfailure nephroticsyndromeandcirrhosisoftheliver Covertconditionswhichmaypresentashyperlipidaemia Theseincludehypothyroism diabetesmellitusandalcoholabuse 16 糖尿病性高脂血症 糖尿病 DM 尤其是非胰岛素依赖性糖尿病 NIDDM 患者常伴有高脂血症 这类患者的血浆脂蛋白改变主要取决于血糖控制情况 三种主要表现1 VLDLCM疹状黄色瘤无脂膳食和胰岛素治疗反应良好 典型的糖尿病性高甘油三酯血症 2 VLDL3 VLDL多见于肥胖 17 l胰岛素绝对或相对不足 肝脏合成VLDL增加 LPL活性降低 VLDL清除减少 l糖尿病肾病是影响NIDDM患者血浆脂质水平的另一重要的因素 血浆脂代谢紊乱情况随着肾病的发展及肾衰的加重而恶化 l肥胖 饮食中高饱和脂肪酸及高胆固醇 缺少运动 吸烟 饮酒及某些药物也是NIDDM患者血脂异常的原因 l脂蛋白糖化影响脂蛋白代谢 LDL的糖化可降低其与受体的亲和力 导致LDL清除减慢 18 甲状腺疾病性高脂血症 甲状腺激素是调节正常生命活动的重要激素 血液中甲状腺激素水平的高低极大地影响着机体的脂质代谢 甲状腺功能降低常伴随脂蛋白代谢异常 lVLDL和IDL降解减少 使血清LDL水平升高 l甲状腺激素对胆固醇代谢的双重作用 l许多甲低患者都伴体重增加 肥胖将成为不依赖甲状腺激素而影响血浆脂蛋白代谢的因素 19 肾脏疾病时高脂血症l肾病综合症 脂代谢紊乱是该综合症的一个重要特点 TG TC VLDL C和LDL C均升高 表现为IIb型 肾病综合症时的高脂血症是由脂蛋白降解障碍和合成过多双重机制引起 当尿蛋白量少时 以降解障碍为主 而当尿蛋白量每天超过10克时 则脂蛋白合成增多成为主要机制 l慢性肾功衰 高甘油三酯血症在慢性肾功衰患者中常见 主要因素是富含甘油三酯的脂蛋白降解减少或组织细胞对其摄取功能障碍 其次是内源性脂蛋白合成增加 l急性肾功衰 脂质代谢紊乱特点与慢性肾功衰时相似 20 Clinicaldisordersoflipidmetabolism summary lTheFredricksonclassificationisstillcommonlyusedtoclassifyhyperlipoproteinaemiasbyphenotype lThegeneticandenvironmentalnatureofmanycausesofprimaryhyperlipidaemiaareyetunknown lSecondarycausesofhyperlipidaemiaarecommonandincludehypothyroidism diabetesmellitus liverdisease renaldiseaseandalcoholabuse 21 ManagementofHyperlipidaemiaThemanagementofhyperlipidaemiaisanimportantaspectofcoronaryheartdisease CHD riskfactorcorrectionClassificationManagementGuidelines NCEPguidelineDietarymanagement thefirstlinemanagementDrugTherapy 22 23 24 2001年成人治疗计划 ATPIII 美国 血脂水平的初步分级 mmol L 脂质名称理想水平临界水平异常水平TC 5 175 17 6 18 6 21LDL C 3 363 36 4 11 4 14HDL C 1 3 0 91 25 药物治疗的一般原则降低TC及LDL C2001年成人治疗计划冠心病或其他临床AS疾病血清LDL C 2项危险因素血清LDL C11 3mmol L立即治疗TG2 3 4 5mmol L应否治疗有争议TG中度升高 有冠心病及其他危险因素宜药物治疗特殊人群老年人考虑患者的一般健康状况妇女 26 高脂血症开始治疗标准值和治疗目标值 mmo L 中国 饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值AS病 TC 5 7TC 6 24TC3 64LDL C 4 16LDL C5 20TC 5 72TC3 12LDL C 3 64LDL C4 68TC 5 20TC2 60LDL C 3 12LDL C 2 60 27 Managementofhyperlipidaemia summary Atleasttwofastinglipidprofilesshouldbeperformedbeforestartinganyformoflipid loweringtherapyFirst linetherapyalwaysconsistsofdietarymodificationDrugtherapy ifrequires shouldbeviewedasanadjuncttodietarytherapyOtherriskfactorsforcoronaryheartdiseasemustbemanagedalongwithhyperlipidaemia 28 三 Laboratoryanalysis 血脂分析不仅对心血管疾病的防治具有重要意义 而且已经渗透并应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究 如糖尿病 肾病以及绝经后妇女内分泌代谢改变等 29 分析前变异对结果的影响 生物学因素 biologicalfactors 如个体间 性别 年龄和种族 行为因素 behavioralfactors 如饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡和锻炼等 临床因素 clinicalfactors 如 疾病诱导 内分泌或代谢性疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 贮存性疾病 急性或暂时性疾病等 药物诱导 抗高血压药 免疫抑制剂性刺激素等 标本收集与处理 如禁食状态 血液浓缩 抗凝剂与防腐剂 毛细血管与静脉血标本贮存等 30 NCEP的实验室标准化专家组 LSP 推荐减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果影响的方法 1 血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态 2 受试者应在血脂分析前至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定 3 如血脂检测异常 在作出医学决定以及进一步处理前 应在两月内进行多次测定 但至少要相隔一周 4 测定前24h内受试者不应进行剧烈体育运动 5 禁食或非禁食标本均适用于TC测定 但对于TG和其他脂蛋白检测需要禁食12h标本 31 抽血前受试者至少应坐位休息5min 7 静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min 8 血清或血浆标本均适用于TC TG和HDL C测定 如用EDTA作抗凝剂 分离血浆后应立刻放 40C保存 测定结果乘以1 03后报告 9 测定TC血清标本可在40C或冰冻进行转送 200C贮存标本适于TC测定 但对于TG和其他脂蛋白 载脂蛋白测定的标本必须放在 700C或更低温度下保存 10 所有血标本应考虑其潜在传染性 应根据有关操作规程进行处理 32 Specimencollection 33 血清外观检查 34 甘油三酯测定化学法 抽提 皂化 氧化 显色甘油激酶法甘油三酯脂肪酶甘油 3脂肪酸甘油 ATP甘油激酶甘油 3 磷酸 ADP磷酸烯醇式丙酮酸 ADP丙酮酸激酶丙酮酸 ATP丙酮酸 NADH H LDH乳酸 NAD 利用340nm光吸收的改变定量甘油三酯的浓度 35 胆固醇测定化学法酶法胆固醇酯 H2O胆固醇酯酶胆固醇 脂肪酸胆固醇 O2胆固醇氧化酶胆甾烯酮 H2O22H2O2 4 氨基安替比林 酚过氧化物酶醌亚胺 4H2O 36 血浆脂蛋白测定超速离心法电泳法沉淀分离法遮蔽法变构酶法清除法载脂蛋白测定 37 我国血脂异常防治建议和美国NCEP ATP 规定临床常规中应至少测定TC TG HDL C及LDL C这四项有条件的地方和实验室条件可测定apoAI apoB及Lp a 38 四 Caseanalysis 病案一 病史 某男 26岁 其父在35岁时检查出高胆固醇血症并有临床症状 在39岁时因缺血性心脏病做冠状动脉分流术 姐姐29岁 血浆总胆固醇13 0mmol L 兄弟22岁 血浆总胆固醇11 3mmol L 体检 符合年轻人外貌 不吸烟 适量饮酒 15个乙醇单位 每周 未见角膜弓和黄斑瘤 但两手有腱黄瘤 血压16 0 9 3kPa 39 实验室检查 检验项目测定结果参考范围血浆标本外观透明TC mmol L 9 03 5 6 5TG mmol L 1 70 5 2 0HDL C mmol L 1 27 0 9LDL C mmol L 6 92 0 4 5 40 血脂变化表项目入院饮食控制药物治疗停药TC9 08 35 58 1mmol LTG1 71 41 30 9mmol LHDL C1 271 221 231 21mmol LLDL C6 96 43 76 5mmol L问题 可能的诊断是什么 41 病案二67岁退休女教师体检发现高脂血症 血浆胆固醇8 6mmol L 甘油三酯6 6mmol L 严格14小时过夜禁食复查 实验室生化检查如下 初次结果复查结果参考范围Chol8 6mmol L8 53 5 6 2Trig6 6mmol L2 10 3 1 7问题 1 初步诊断是什么 2 如何解释初次和复查结果 3 进一步需做哪些实验室检查 42 实验室肝 肾 甲状腺功能结果血浆TP76g L 62 82 Alb42g L 30 50 ALT16U L 40U