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药理学讨论题 小组成员 薛佳童马晓童续媛哲邱悦薛兰杨眉 1998年12月 一位13岁男孩因左眼受伤 视物不清 来某医院就诊 经检查确诊为眼内压增高 并收入院进行治疗 治疗方案 限水摄入 甘露醇静脉滴注 治疗约15天 病人视物清楚 眼内压基本恢复正常 但病人自述腰部疼痛 基本无尿 经B超检查确诊为急性肾功能衰竭 转入肾内科抢救 经连续10天血液透析 病人病情无明显 最后死亡 治疗方案是否可行 肾功能衰竭及抢救 教训 案例分析 眼内压 指眼球内的眼内液的压力 由房水正常循环维持 房水由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生 经后房 瞳孔 前房角 排出进入血液 这样眼内压可得到调节 眼内压升高的原因 a房水生成增加b房水流通受阻 甘露醇 甘露醇是六碳多元醇 其分子量为182 17是尿素的三倍 PH值为5 7 等渗液为5 07 为高渗透压性脱水剂 无毒性 作用稳定 临床用其20 高渗溶液 口服不吸收 静脉给药后 在体内几乎不被代谢而由尿排出 仅剩部分在肝脏内变为糖原 甘露醇药理作用 1 脱水作用甘露醇静脉注射后能升高血浆渗透压 使细胞内液及组织间液向血浆转移而产生脱水 可降低颅内压和眼内压 给药30min起效 2 3h达高峰 可维持6h左右 2 利尿作用静注甘露醇后 血浆渗透压升高 血容量增加 血液黏滞度降低 通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率 加之肾脏小球滤过后不易被重吸收 使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少 促进水的排出而利尿 另外 可间接抑制Na K 2Cl 同时转运系统 抑制髓袢升支对Nacl的重新收 降低髓质高渗区的渗透压而利尿 当尿液流经集合管时 水的重新收明显减少 使尿量明显增多 一般在10 20min起效 2 3h达高峰 可维持6 8h 静注甘露醇后 血浆渗透压升高 血容量增加 血液黏滞度降低 通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率 加之肾脏小球滤过后不易被重吸收 使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少 促进水的排出而利尿 另外 可间接抑制Na K 2Cl 同时转运系统 抑制髓袢升支对Nacl的重新收 降低髓质高渗区的渗透压而利尿 当尿液流经集合管时 水的重新收明显减少 使尿量明显增多 一般在10 20min起效 2 3h达高峰 可维持6 8h 3 增加肾脏血流量 甘露醇能扩张肾脏血管 增加肾脏血流量 这也有利于降低髓质高渗区的渗透压而利尿 此作用可能与甘露醇促进前列环素PGI2分泌和减少肾脏素分泌有关 甘露醇的临床应用 1 治疗急性肾功能衰竭急性肾脏衰竭时 肾脏缺血缺氧 导致肾脏间质水肿 早期出现少尿 使用甘露醇 1 尿量 稀释肾小管中有害物质 保护肾小管 2 改善肾血流动力学 维持肾小球滤过率 2 脑水肿及青光眼 甘露醇不易透过脑组织和前房等有屏障的特殊组织 甘露醇是治疗脑水肿 降低颅内压安全有效的首选药 可用于青光眼急性发作和手术前降低眼内压 甘露醇应用时的注意事项 甘露醇输注速度不宜过快 一般以10ml min为宜 血中甘露醇浓度高于10g L 很可能发生肾功能不全 过快的输注速度使单位时间浓度过高 加重肾小管的损害 应用甘露醇输注时应监测K Bun以及尿常规 同时记录出入量 注意尿量变化 保证出入液体平衡 幻灯片12 预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原则 脱出多少水 补充多少 临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人 均为青年患者 其中4例是因为在大剂量脱水的情况下 液体补充不足 1例是长时间应用 大一个多月 没有监测RF 而在应用MANNITOL的同时注意补充液体 则可以预防 减缓肾功能衰竭 对于老年人 少儿以及肾功能不全危险因素患者 应采用小剂量甘露醇125ml 次静滴 2 3次 日 以降低肾毒性 如出现肾功能损害 应及时停用甘露醇 改用其他利尿剂 甘露醇应用时间不宜过长 应根据患者情况及时停药 甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞 最后引发肾功能衰竭 甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关 随着用量的增加 甘露醇在体内积蓄 长期大剂量的使用可引起渗透性肾病 临床上出现少尿 无尿 血尿 蛋白尿及血尿素氮 肌酐升高等肾脏损害 甚至发生急性肾衰 因此甘露醇应用时间不宜过长 总结发现 绝大多数病人虽然入院前肾功能正常 但是静脉注射甘露醇5 7天后可出现肾脏损害 长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱 肉眼血尿急性肾功能衰竭 分析导致急性肾功能衰竭的机制为 大量利尿带走体内大量电解质 引起低钠 低钾血症 血容量相对不足 肾血流量减少 肾小管缺血 大量的甘露醇由肾脏排出 长期使用堆积于肾小管中 堵塞管腔 并形成结晶损害肾小管 甘露醇具有潜在的肾毒性 可引起实验动物的渗透性肾病 甘露醇对肾血管具有双重影响 小剂量使肾血管扩张 而大剂量可引起肾血管收缩 肾小管缺血 综上分析 此治疗方案不合理静注时间过长不应限水摄入 急性肾功能衰竭 Acuterenalfailure ARF 急性肾功能衰竭定义 急性肾功能衰竭 ARF 是一个综合征 是由各种原因使双肾排泄功能在短期内 数小时或数周 迅速减退 其血肌酐平均每日增加 44 2umol L 肾小球滤过率下降至正常值的50 以下 常伴少尿或无尿 但在非少尿型者 则无少尿表现 并引起水 电解质 酸碱平衡失调及急性尿毒症症状 内皮细胞 血流 正常 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 急性肾功能衰竭 广义 肾前性 肾性 肾后性狭义 急性肾小管坏死 一 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循环血量 心排量 肾血管收缩 肾小球损伤 急性肾间质疾患 二 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 急性肾小管坏死 肾后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致如尿路梗阻双侧输尿管梗阻 急性肾功能衰竭 狭义 急性肾小管坏死 Acutetubularnecrosis ATN 引发原因 外源性毒素 内源性毒素 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素 造影剂 化疗药及免疫抑制剂 汞利尿剂 农药 其他如麻醉药 右旋糖酐 大量甘露醇 甘油注射 海洛因等 锑 铋 钡 镉 铜 金 铅 锂 汞 铬 银 钛 铀等中毒 如乙二醇 四氯化碳 甲苯 苯 酚等 如蛇毒 蝎毒 生鱼胆毒 毒菇 黑蜘蛛毒等 如细菌 霉菌 病毒感染 外源性毒素 色毒素 血型不和的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管外伤 挤压伤 烧伤 肌病 电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管 尿酸和磷肿瘤放疗或化疗后产生 梗阻并损伤肾小管 内源性毒素 ATN按临床表现根据尿量减少与否分为少尿 无尿 型和非少尿型两种类型 1 非少尿型ATN肾功能进行性下降而不伴少尿 每日尿量超过1000ml 其临床表现 生化指标改变较少 并发症及死亡率较低 2 少尿型急性肾衰竭突然发生少尿 每日尿量少于400毫升 并伴有恶心呕吐 嗜睡 水肿 血压升高及血尿 蛋白尿等 常伴有心衰 休克等严重并发症 急性肾功能肾衰竭的诊断 1 血象检查了解贫血及其程度 以判定有无腔道出血及溶血性贫血征象 观察红细胞形态有无变形 破碎红细胞 有核红细胞 网织红细胞增多及 或血红蛋白血症等提示溶血性贫血的实验室改变 对病因诊断有助 2 尿液检查 ATN患者的尿液液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要 但必须结合临床综合判断其结果 尿量改变 少尿期每日尿量在400ml以下 非少尿型尿量可正常或增多 尿常规检查 外观多混浊 尿色深 有时呈酱油色 尿沉渣检查常出现不同程度血尿 以镜下血尿较为多见 但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿 此外尚有脱落的肾小管上皮细胞 上皮细胞管型和颗粒管型及不同程度的白细胞等 有时尚无色素管型或白细胞管型 尿比重降低且较固定 多在1 015以下 因肾小管重吸收功能损害 尿液不能浓缩 尿渗透浓度低于350mOsm kg 尿与血渗透浓度之比低于1 1 尿钠含量增高 多在40 60mmol L 因肾小管对钠重吸收减少 尿素与血尿素之比降低 常低于10 因尿素排泄减少 而血尿素升高 尿肌酐与血肌酐之比降低 常低于10 肾衰指数常大于2 该指数为尿钠浓度与尿肌酐 血肌酐比值之比 由于尿钠排出多 尿肌酐排出少而血肌酐升高 故指数增高 3 肾小球滤过功能检查 检查血肌酐 Scr 与血尿素氮 BUN 浓度及每日上升幅度 以了解功能损害程度以及有无高分解代谢存在 一般在无并发症内科病因ATN 每日Scr浓度上升40 2 88 4 mol L 0 5 1 0mg dl 少尿期多数在353 6 884 mol L 4 10mg dl 或更高 BUN每日升高约3 6 10 7mmol L 10 30mg dl 多数在21 4 35 7mmol L 60 100mg dl 若病情重 少尿期延长伴有高分解状态则每日Scr可上升176 8 mol L 2mg dl 以上 BUN每日可上升7mmol L以上 在挤压伤或肌肉损伤时 Scr上升可与BUN上升不平行 4 血气分析 主要了解有无酸中毒及其程度和性质 以及低氧血症 血pH 碱储和碳酸氢根常低于正常 提示代谢性酸中毒 动脉血氧分压甚为重要 低于8 0kPa 60mmHg 特别吸氧不能纠正 应检查肺部 排除肺部炎症及有无成人呼吸窘迫综合征 ARDS 对重危病例 动态检查血气分析十分重要 5 血电解质检查 少尿期与多尿期均应严密观察血电解质浓度测定 包括血钾 钠 钙 镁 氯化物及磷浓度等 少尿期特别警惕高钾血症 低钙血症 高磷血症和高镁血症 多尿期应注意高钾或低钾血症 低钠与低氯血症以及低钾 低氯性碱中毒等 6 肝功能检查 除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和其他功能障碍 包括转氨酸 血胆红素 血白球蛋白等 除了解肝功能受损程度外 尚了解有无原发肝功能衰竭引起急肾衰 不同时期的治疗措施 少尿期多尿期恢复期 少尿期常有急性肺水肿 高钾血症 上消化道出血和并发感染等导致死亡 故治疗重点为调节水 电解质和酸碱平衡 控制氮质潴留 供给适当营养 防治并发症和治疗原发病 少尿期 量出为入 每日液体入量 前一日尿量 大便 呕吐 引流液量 伤口渗出量 500ml发热者体温每升高1 C 增加入水量0 1ml kg h严密检测体重 血钠和中心静脉压血钾 心律和心电图严格控制钾 钠入量积极控制感染避免输注库存血积极纠正酸中毒 高血钾 电解质紊乱辅助采取透析疗法 多尿期开始 威胁生命的并发症依然存在 治疗重点仍为维持水 电解质和酸碱平衡 控制氮质血症 治疗原发病和防止各种并发症 部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长 每日尿量多在4L以上 补充液体量应逐渐减少 比出量少500 1000ml 并尽可能经胃肠道补充 以缩短多尿期 对不能起床的病人 尤应防治肺部感染和尿路感染 多尿期 防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透 恢复期 无需特殊治疗避免使用肾毒性药物复查肾功能 1 2月 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年 透析治疗单纯性ARF首选间歇性血透 复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗 CRRT CRRT的优点是血流动力稳定 可连续清除致病介性和内源性毒物 去除大量液体和持续的营养治疗 透析指征 少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50 或在原肾功不全基础上有下降超过15 或Scr 442umol L BUN 21mmol L血钾 6 5mmol L代谢性酸中毒 CO2CP 13mmol L有肺水肿 脑水肿等先兆 透析方式 血液透析腹膜透析单纯超滤和 或序贯超滤CAVH CAVHD血液灌流血浆置换吸附式血液透析 热卡需要量 基础代谢率 1