老年大肠癌致急性肠梗阻.ppt

老年大肠癌致急性肠梗阻诊治体会 重庆市急救医疗中心普外科高云瀚 背景 随着大肠癌发病率的上升和人口老龄化 老年大肠癌患者明显增多 由老年大肠癌引起的肠梗阻也越来越多 成为老年患者急腹症的常见原因 1 1 YamadaT ShimuraT SakamotoE etal Preoperativedrainageusingansanaltubeenablesselectivelaparoscopiccolectomyforobstructivedistalcolorectalcancer J Endoscopy 2013 45 4 265 271 临床资料 选取本院2003年8月 2013年3月中116例因大肠癌导致急性肠梗阻病人 诊断标准 所有患者均有腹痛 腹胀 肛门停止排便排气等症状 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位肠梗阻表现 多数患者急诊CT提示结直肠占位 肿瘤 肿瘤 多数病人存在至少2 3个慢性疾病 治疗流程 病人入急诊科 入院 手术治疗 变急诊为限期 医生陪同下入院 途中完善X片 CT等辅助检查 全面评估 安置深静脉扩容 纠正内环境 控制血糖 术前准备 心内科呼吸内科ICU麻醉科消化内科放射科内分泌科 多学科协助 麻醉科协助 开启急诊手术快速通道 消化内科 介入科辅助行支架 减压管 多学科协助在术前 术中 术后均发挥重要作用 是全方位 整体理念 为病人顺利康复保驾护航 消化外科 心内科 麻醉科 影像科 消化内科 内分泌科 ICU 呼吸内科 建立以我科为中心的多学科协助团队 手术方式 例数 116例患者均接受手术治疗 手术方式 40例右半结肠肿瘤导致肠梗阻 32行右半结肠切除 I期吻合 其中2例因升结肠肿瘤侵及十二指肠降段 术中行右半结肠切除 I期吻合 十二指肠造瘘 7例因肿瘤无法切除 术中行短路手术 1例因腹腔广泛转移仅行末端回肠双腔造瘘 右半结肠肿瘤合并急性肠梗阻行一期吻合后吻合口瘘的发生率较低 2 我科统计数据中32例右半结肠切除 I期吻合病例中均未出现吻合口瘘 2 LeeYM LawWL ChuKW etal Emergencysurgeryforobstructingcolorectalcancers acomparisonbetweenright sidedandleft sidedlesions J JAmCollSurg 2011 192 6 719 725 OLCC 左半结肠肿瘤导致肠梗阻 ObstructedLeftColonicCarcinoma OLCC 手术方式有争议 我院收治76例此类患者 其中以乙状结肠及直肠多见 降结肠 脾曲少见 因直肠肿瘤导致肠梗阻治疗方式同OLCC 故纳入其中 OLCC手术方式 一 Hartmann术式Hartmann术式共48例 此类患者年龄较大 梗阻时间长 全身情况差 Hartmann术式常作为我科OLCC首选方式 3 3 AnsaloniL AnderssonRE BazzoliF etal Guideleninesinthemanagementofobstructingcanceroftheleftcolon consensusconferenceoftheworldsocietyofemergencysurgery WSES andperitoneumandsurgery PnS society J WorldJEmergSurg 20105 29 4 ParkJJ DelPinoA OrasyCP etal Stomacomplications theCooKCountyHospitalexperience J DisColonRectum 2009 42 12 1575 1580 但我科随访的29例Hartmann术后患者 造口的存在使患者的生活质量下降 术后2年内仅7例患者返院行二期闭瘘还纳 较多患者由于各种原因导致永久性造瘘 4 OLCC手术方式 二 一期手术1 结肠灌洗 一期切除吻合5例 术后吻合口瘘发生1例 切口感染2例 2 结肠灌洗 一期切除吻合 预防性回肠末端造瘘2例 术后吻合口瘘发生0例 切口感染1例 灌洗方式为通过切除阑尾 阑尾腔灌洗 术中一期关闭阑尾腔 OLCC手术方式 三 乙状结肠双腔造口 10例 10例患者均为直肠巨大肿瘤 与周围组织粘连严重 侵及前列腺 骶前 女性子宫 形成 冰冻骨盆 肿瘤无法切除 术中行乙状结肠双腔造口 均为一期开放造口 OLCC手术方式 四 横结肠双腔造口 5例 术中发现降 乙状结肠肿瘤巨大 无法根治切除 术中仅行横结肠双腔造瘘 本类患者以解除梗阻为目的 为二期手术创造条件 5 5 王子卫 韩文妙 左半结肠癌梗阻的外科治疗 J 腹部外科 2000 13 5 267 268 OLCC手术方式 五 金属支架植入 2例 均通过透视下金属支架植入 变急诊为择期手术 其中1例肠道准备1周后行一期手术治疗 1例为全身多处转移 保守治疗 OLCC手术方式 六 经肛肠梗阻导管置入 2例 内镜引导下将减压导管置入梗阻近端 达到冲洗 引流 减压的目的 且Li 6 等人认为减压管较金属支架并发症少 病人耐受好 且更为经济 2例经肠道准备1周后行一期手术治疗 6 LiCY GUOSB WangNF Decompressionofacuteleft aidedmalignantcolorectalobstruction comparingtransanaldrainagetubewithmetallicstent J JClinGastroenterol 2014 48 5 e37 42 术后病检 共101例 一期手术与Hartmann术围手术期比较 手术方式对OLCC预后分析 方式 例数 累计生存率 1年2年5年 一期手术77 100 4 57 1 2 28 5 Hartmann4841 85 4 17 35 4 4 8 3 单纯造瘘105 50 1 10 0 0 0 金属支架植入后11 100 随访未满2年 一期手术减压管植入后22 100 随访未满2年 一期手术 围手术期死亡率 116例病人 其中围手术期死亡3例 死亡率 2 5 2例死于严重肺部感染 1例死于室性心律失常 体会 老年大肠癌致急性肠梗阻病人 往往基础疾病多 病情急 重 加之回盲瓣的特殊生理结构 易出现闭襻性肠梗阻致肠穿孔 肠坏死 一经诊断 应积极手术治疗 右半结肠肿瘤导致肠梗阻 国内外专家有较为统一意见 若肿瘤可切除均应行一期右半结肠切除 回结肠吻合术 我科32例右半结肠肿瘤导致肠梗阻患者均获得较为满意的效果 左半结肠肿瘤导致肠梗阻的手术方式较多 Finan 7 认为 一期手术可避免多次手术带给患者的痛苦 延长远期生存率 但Kam Nunes等 8 认为 术中结肠灌洗增加菌血症的发生率 而且 术中结肠灌洗所需时间为30 60Min 使手术时间延长 7 FinanPJ CampbellS VermaR etal Themanagementofmalignantlargebowelobstruction ACPGBIpositionstatement J ColorectalDis 2007 9Suppl4 1 17 8 NunesBL SaadSS JucaMJ etal Analysisofbacteremiaoccurringinthepresenceofobstructionoftheleftcoloninratssubmittedtotransoperativeantegrademechanicallavage2005 18 5 233 240 故OLCC是否应积极行一期手术尚存在争议 一期吻合虽然避免了二期还纳手术对患者的打击 同时较Hartmann术式远期生存率也有优势 但结合我科统计数据中可看出 一期吻合增加了麻醉及手术时间 增多了术后并发症 一期吻合在急诊左半结肠肿瘤致肠梗阻中应慎重选择 单纯性近端造口对肿瘤不能切除患者仍具有意义 10 其目的为解除梗阻 改善生活质量 为再次手术创造机会 10 KserSA GlauserPM KunzliB etal Subtotalcolectomyformalignantleft sidedcolonobstuctionisassociatedwithaloweranastomoticleakratethansegmentalcloectomy J ARes 2012 32 8 3501 3505 进展 随着外科材料学与介入技术的发展 金属支架植入为外科医生提供了新的方向 透视或内镜下金属支架植入可将急诊变为限期手术 提高一期肿瘤切除率 降低永久性造口率 11 也可运用于姑息性治疗 11 AlcantaraM SerraAracilX FalcoJ etal Prospective trolled randomizedstudyofintraoperativecoloniclavageversusstenrplacementinobstructiveleft sidedcoloniccancer J WorldJSurg 2011 35 8 1904 1910 减压导管能缓解部分患者梗阻症状 运用广泛 简易安全 解除梗阻后可行一期手术 也得到多数同行认可 12 12 PavlididTE MarakisG BallasK etal Doesemergencysurgeryaffectresectabilityofcolorectalcancer J ActaChirBelg 2012 108 2 219 225 另外结肠次全切除对同时存在的多源癌有较大优势 杨建国等 13 对OLCC患者采用浆肌瓣隧道式肠吻合术行 期切除吻合 也取得较好效果 13 杨建国 王志刚 李正平 等 浆肌瓣隧道式肠吻合术在急性梗阻性左半结直肠癌一期切除术中的应用 中国现代普通外科进展 2013 16 4 325