水电解质紊乱-周福德PPT课件

1 水 电解质和酸碱平衡紊乱Water ElectrolyteandAcid basedisturbances 北京大学第一医院肾脏内科周福德 2 故事 男性 32岁 医生头晕一天病史 一天前 跑10000米后 出现头晕 查 BP100 60mmHg 无水肿 化验 血钠170mmol l Scr400umol l 尿化验阴性 诊断 ARF 肾活检 正常肾组织 补液后一切正常 诊断 3 内容 概述水 钠平衡紊乱钾平衡紊乱钙磷代谢紊乱酸碱平衡紊乱 4 临床重要性 常见 内科 外科 儿科部分病人病情危重适当治疗 可改变预后 5 体液容量与分布 年龄 性别 胖瘦 6 体液的分布 70kg 男 ECF ICF 血浆容量 1 Hct x体重x0 065 7 基本概念 血浆张力 不能透过细胞膜的颗粒数 8 水 钠平衡紊乱的分类 9 低钠血症Hyponatremia 10 定义 低钠血症血清钠离子浓度 135mmol l血清晶体渗透压 280mOsm kg H2O分急性和慢性 急性 28小时 慢性 48小时血清晶体渗透压的计算公式晶体渗透压 2Na mmol l BUN mmol l 血糖 mmol l 血清晶体渗透压的正常值 280 310mOsm kg H2O 11 低钠血症的病因与病生理特点 12 临床表现 13 临床表现 低容量表现 神经系统的症状及体征急性低钠血症脑的改变为脑水肿血清钠 125mmol l 多无症状 血清钠 125mmol l时 GI症状 血清钠 120mmol l 出现NS症状 血清钠 110mmol l 抽搐 昏迷 14 诊断思路 15 低钠血症的治疗 目的 缓解脑水肿方法补钠和 或限水 16 低钠血症的治疗 治疗方法取决于以下因素 临床表现严重程度基础疾病 17 18 无症状性低容量性低钠血症的治疗 一般不需要快速纠正血 Na 上升 10to12mmol l d 0 5mmol l d 口服补钠 19 症状性低容量性低钠血症的治疗 钠减少量 mmol e Na m Na x60 x0 6 女性0 5 纠正速度急性低钠血症 1 升高1 5 2 0mmol l hx3 4h 或至症状缓解 2 第一天升高 10 12mmol l 慢性低钠血症 升高0 5mmol l h 20 其他类型低钠血症的治疗方法 限水高容量性低钠血症SIADH严重肾衰竭补钠 利尿SIADH 21 病例1水肿 低钠血症 男性 76岁 左下腹痛 恶心呕吐3天 于2010 12 12入院 入院前查 Scr177umol l BUN17 1mmol l K4 47mmol l Na119 5mmol l CL88mmol l B超为 左侧肾盂积水 左侧输尿管结石0 5cm 既往 高血压 冠心病 慢支 CKD10年 Scr130 150umol l查体 体重60kg BP 130 70mmHg 神志清楚 双侧颈静脉充盈 心肺 腹软 左下腹轻压痛 腹水征 双下肢中度水肿 入院诊断 输尿管结石 低钠血症 冠心病 高血压 慢性肾脏病 问题 低钠血症的原因是什么 如何处理 22 诊断思路 23 病例1水肿 低钠血症 ARF 24 病例1水肿 低钠血症 ARF 25 病例1诊断小结 入院时 高容量性低钠血症 心衰所致可能性大入院后急性肾衰竭原因 低血容量导致肾前性ARF 有可能合并ATN教训治疗心衰所致低钠血症 利尿需谨慎 26 病例2 患者马xx 女性 50岁头晕伴恶心 呕吐2月余发病以来体重下降5kg PE P80次 分 RR18次 分 BP90 60mmHg 神志清楚 定向力正常 心肺 双下肢不肿 辅助检查 血 尿常规正常 肝 肾功能正常生化 K 4 01mmol l Na 123 9mmol l CI 92 4mmol l HCO3 21 6mmol l低钠血症的原因是什么 27 诊断思路 尿钠92mmol l 甲功 皮质醇正常 28 SIADH病因 恶性肿瘤 小细胞肺癌药物 去氨加压素 卡马西平 摇头丸肺部病变 肺炎 尤其军团菌肺炎 结核 脓肿 颅内病变 肿瘤 脑膜炎 脑炎 其他 多发性硬化 格林 巴利综合症 HIV感染 29 30 31 32 病例2的最终诊断与转归 病理 SCLC 小细胞肺癌 予卡铂 VP 16方案化疗 3疗程后停用补钠 限水治疗 血钠水平维持正常 SIADH诊断明确 低钠血症可为恶性肿瘤的诊断线索对因治疗效果好 33 高钠血症 34 概述 定义 血清钠 145mmol l正常人不会发生持续性高钠血症 常见于 婴儿神志障碍者老年人 血浆张力 ADH 口渴 35 高钠血症分类 低容量性高钠血症容量正常的高钠血症高容量性高钠血症 36 高钠血症的主要原因 水丢失未及时补充不显性失水胃肠道丢失尿崩症渗透性利尿下丘脑病变水向细胞内转移 过度锻炼或抽搐钠过多 37 高钠血症的分类 病因与病理生理特点 38 高钠血症的临床表现 39 高钠血症的临床表现 CNS症状及体征急性者 症状的轻重与血清渗透压增高的程度有关渗透压325mOsmol l 不安 易激动 渗透压355mOsmol l 共济失调 震颤渗透压400mOsmol l 肌张力 癫痫渗透压425mOsmol l 死亡慢性者表现较轻 40 高钠血症的诊断流程 41 高钠血症的治疗 非高容量性高钠血症计算体内缺水量液体种类 NS 0 45 NS 5 GS纠正速度 慢 0 5 1mmol l h 48h高容量性高钠血症 利尿和 或补液 42 第二部分 钾代谢紊乱 43 低钾血症 44 定义 低钾血症 血清钾浓度 3 5mmol l钾缺失 长期低血钾 K 储存 45 病例4 56岁 男性 发力2周高血压史2年 未治疗 PE 卧位BP150 95mmHg 坐位BP145 90mmHg 无水肿 肠鸣音弱 双侧膝腱反射低下 化验 血钠137mmol l 血钾2 6mmol l 血氯95mmol l 血碳酸氢盐31mmol l 动脉血PH7 49 尿钠32mmol l 尿钾49mmol l问题 低血钾原因是什么 46 低血钾的病因 钾摄入减少钾向细胞内转移增多钾丢失增多 GI 肾脏 皮肤 透析 47 不同病因低钾血症的病理生理学特点 尿钾49mmol l 碱中毒 利尿剂 原醛RASBartter sSyn 48 低钾血症的临床表现 神经肌肉系统 肌无力 腹胀 尿潴留 心脏 U波 心律失常 代谢影响 IGT 发育迟缓肾脏 多尿 49 低钾血症的评估要点 病史血清和尿电解质ABGECG 50 低钾血症的诊断思路 1 51 低钾血症的诊断思路 2 52 低钾血症的治疗 目的立即 预防致命性合并症最终 补充钾储备治疗策略治疗病因补钾 53 低钾血症的治疗 缺钾量的评估钾制剂补充途径补充速度 54 钾制剂 55 补充途径 口服 能口服 尽量口服 注意 多吃含钾丰富的食物的效果 静脉 20to40mmolK L指征不能口服者严重低血钾 56 补充速度 轻至中度低钾血症30 60mmol dpo 2 4 5gKCL 重度低钾血症 K 2 5mmol lpoorIV最大静脉补充速度 10 20mmol h密切监测ECG和血 K 的变化 57 补钾时的注意事项 病因治疗见尿补钾液体 先盐后糖勿用外周补高浓度的钾监测 58 病例4 56岁 男性 发力2周高血压史2年 未治疗 PE 卧位BP150 95mmHg 坐位BP145 90mmHg 无水肿 肠鸣音弱 双侧膝腱反射低下 化验 血钠137mmol l 血钾2 6mmol l 血氯95mmol l 血碳酸氢盐31mmol l 动脉血PH7 49 尿钠32mmol l 尿钾49mmol l问题 低血钾原因是什么 原醛 59 左肾上腺瘤 60 高钾血症 61 定义 高钾血症 血清钾浓度 5 5mmol l钾过多 K 储存量 62 高钾血症的病因 钾摄入过多肾功能异常远端肾小管上皮细胞的钠浓度降低EABV 肾衰肾脏排钾减少 肾小管间质肾炎肾素 醛固酮分泌异常低醛固酮血症 肾上腺皮质功能不全假性低醛固酮血症药物向细胞外转移 ATP酶 K Na 3Na 2K ANP R AJdo AJdo R Peritubularcapillary 63 高钾血症的影响 神经肌肉症状 乏力 麻痹心脏最严重表现ECG 64 65 66 67 68 69 70 高钾血症的诊断思路 血电解质检查除外假性高钾血症评估病情的严重程度分析病因 71 假性高钾血症 静脉缺血时的机械性损伤WBC及血小板增多 72 高钾血症的治疗 治疗原则控制基础病因个体化紧急治疗指征 K 6 5 7 5mmol l严重的肌肉无力明显的ECG异常 73 高钾血症的急诊治疗方案 74 第三部分钙磷代谢紊乱 75 内容 高血钙低血钙高血磷低血磷 76 概述 血清钙的组成 45 游离钙 40 与白蛋白结合 15 与有机和无机酸结合 血钙正常值 2 25 2 75mmol lCa Ca 0 02x 40 ALB 高钙血症 血清钙 2 75mmol l 轻度 3 5mmol l 77 病例5 男 29岁C o 恶心 呕吐3周 肾功能异常11天 伴多尿 PE T36 4度 BP130 90mmHg 神清 睑结膜充血明显 心肺腹 双下肢无水肿化验 尿蛋白0 56g d 无血尿 血生化 ALB36g l Scr464umol l Ua293mmol l BUN28 5mmol l BUN Scr 15 3 Ca3 51mmol l P1 39mmol l B超 双肾增大诊断 急性肾衰竭 高钙血症原因待查 78 高钙血症的发病机制 骨吸收增加胃肠道吸收钙增加肾脏排钙减少 79 高钙血症的病因 甲状旁腺功能亢进 原发性 继发性或散发性恶性肿瘤 多发性骨髓瘤维生素D中毒或钙摄入过多高钙透析液其他药物 噻嗪类利尿剂 锂其他 甲亢 肢端肥大症 乳 碱综合症 milk alkalisyndrome etc 80 临床表现 神经心理 焦虑 抑郁 认知功能异常 重者 3 5mmol l 可嗜睡 意识模糊 昏迷 GI 便秘 厌食 恶心 肾 多尿 结石 肾衰心脏 QT间期缩短 高血压 心律失常 81 高钙血症诊断思路 82 病例5 iPTH283 4pg ml尿钙16 8mmol d超声和甲状旁腺显像 右侧甲状旁腺腺瘤切除病灶后血钙正常肾活检 肾小管钙盐沉积最终诊断 原发性甲旁亢 甲状旁腺腺瘤 高钙血症 ARF 83 84 85 治疗指征 明显胃肠道症状神经系统症状血钙 3 5mmol l 86 高钙血症的治疗 87 第四部分酸碱平衡紊乱 88 概述 89 正常酸碱平衡 细胞外液 H 40nmol l 动脉血PH 7 35 7 45细胞内液PH 7 0 7 3 90 酸碱平衡的调节 化学缓冲物 2 4h呼吸调节 10 30min肾脏调节 数小时 数天重吸收肾小球滤过的HCO3 生成可滴定酸 H2PO4 etc 排出铵盐效果最强 91 定义 2 酸中毒 动脉血PH7 45代谢性酸碱平衡紊乱 原发性改变是 HCO3 的变化 呼吸性酸碱平衡紊乱 原发性改变是pCO2的变化 92 93 单纯性酸碱平衡紊乱 94 阴离子间隙 AG AG 测得的阳离子 测得的阴离子NormalAG 8 12mmol l血清白蛋白每下降10g l AG降低2 3 2 5mmol l 95 代谢性酸中毒 96 概述 定义 PH HCO3 分类 AG正常型代谢性酸中毒AG升高型代谢性酸中毒 97 发病机制 酸性代谢产物产生增加糖尿病酮症酸中毒乳酸酸中毒甲醇中毒等碳酸氢盐丢失腹泻2型肾小管酸中毒肾脏排泄酸性代谢产物减少肾衰竭1型肾小管酸中毒稀释性酸中毒 98 AG增高型代谢性酸中毒的原因 肾脏排泄酸性代谢产物减少ARFCRF酸性代谢产物产生增多乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒水杨酸中毒 99 临床表现 呼吸系统 Kussmaul s呼吸 心脏 低血压 心跳骤停骨病 100 代谢性酸中毒的诊断 Step1 确立诊断 PH HCO3 Step2 评价代偿程度 有无呼吸性酸碱平衡 10mmol l HCO3 12mmHg PCO2否则 可能合并呼吸性酸碱平衡紊乱Step3 AG型还是AG升高型Step4 AG升高型 渗透压间隙是否增高 101 病例6 65岁 男性 因 呕血 黑便2天 入院 门诊胃镜检查示十二指肠溃疡 检查后出现吸入性肺炎和呼吸衰竭 予呼吸机治疗 同时持续静脉输注劳拉西泮 lorazepam 入院时化验 Na142 K4 3 Cl105 HCO322 Scr1 4mg dl BUN25mg dl Hct35 PH7 35 PaCO245mmHg PaO275mmHg 住院期间 血流动力学指标稳定 持续静脉使用劳拉西泮镇静 102 病例6 住院第10天 化验显示 Na138 K4 8 CI100 HCO310 AG28 Scr1 8mg dl BUN28mg dl Glucose120mg dl 血清渗透压330mOsm l 渗透压间隙 27 D 乳酸0 04mmol l 0 1mmol l L 乳酸1 9mmol l 0 7 2 1mmol l AG增高代谢性酸中毒的原因是什么 渗透压间隙增加的原因是什么 103 丙二醇中毒 PropyleneGlycoltoxicity 作为药物的溶剂增加药物的稳定性 分子量7645 经肾脏排泄 其余经肝脏代谢 经乙醇脱氢酶代谢成乳醛 lactaldehyde 和丙酮醛 methylglyoxal 然后转化成乳酸和丙酮酸 有肾毒性 annpharm