床边心电监护教案之四

床边心电监护 -心电图基础知识讲座,广西医科大学三附院心电图室,目前，心电监护技术及含有心电监护的各种仪器设备已广泛应用到临床，这对指导临床诊断、治疗，特别是危重病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要的作用。鉴于不少医护人员对心电监护尚缺乏系统知识，本文就床边心电监护的概念、目的意义、导联种类与选择原则、主要监护内容及注意事项介绍如下：,一、床边心电监护的概念 床边心电监护是在病床边对被监护者进行持续或间断的心电监测。它是心脏监护的重点内容。自1962年Melter和Day分别创立了冠心病监护病房(CCU)以来，国内外均先后开展了床边心电监护。目前心电监护已广泛应用到临床各种危重病（重病监护病房-ICU）和非危重病的监护，各种手术、特殊检查与治疗的监护。,由于床边心电监护的开展，提高了临床诊断水平与医疗质量，大大提高了危重病人的抢救成功率，起到预防及减少医疗事故或医疗纠纷的作用，也减轻了医护人员劳动强度，提高了工作效率。为了进一步发挥心电监护对临床诊断、治疗的指导作用，每个医院都应该要求专职的心电图医师、专职的CCU、ICU医师、护士，以及其他的医护人员都必须掌握好这门技术。,心电监护可根据不同的条件、不同的场合灵活选用不同类型的心电监护机。一般短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单的心电监护仪器。它既可以做常规12导联心电图，观察有无心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追踪各种心律失常。但用普通心电图机监护必须放四肢电极，不方便其它医疗操作，故较长时间的监护要使用专门的心电示波器、特别示波器协同记录仪的监护器。,有回忆记录（前515秒）者更好。它可随时观察心电变化外，尚可随意记录心电波形和心律失常部分，作为临床诊断、会诊的依据，也有利于前后对比，有利于意外医疗事故的分析及原因判断。有回忆记录者更有利于心律失常的分析及其发生机制的研究。有条件的医院还可选用无线遥控或有线“系统心电监护”系统（中心心电监护系统）及心电监护电话传输系统，可同时监护多名患者。既方便管理，又节省人力。,二、心电监护的目的意义 设置CCU的最初目的是对AMI病人进行心电监护，及时发现并治疗这些病人容易发生的室性心律失常。但目前不少医院除建立CCU病房外，还建立了ICU病房，除监护AMI外，对其它容易产生严重心律失常的疾病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功能衰竭，以及严重的创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。,此外，各种手术，特别是心胸、食道、颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检查（心导管、支纤镜等内腔镜检查）、治疗（反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消融术）也要进行心电监护。如此广泛地使用心电监护其目的主要还是心律失常的监护。其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、心肌缺血、电解质混乱，以至心肌梗死。其临床意义在于迅速发现与治疗潜在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌损害，降低各种疾病的病死率，提高危重病人抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。,有,三、常用监护导联、电极安置及选择原则 目前床边心电监护常用导联有：常规心电图导联系统、双极胸导联、及四角五电导联三大类。,1、 1、心电监护导联及其电极安置：常规心电图导联 ：可用12导联中任何一个导联进行监护。常用、V1导联，最好用V1导联。双极胸导联 ：双极胸导联一般使用一组三条线的专用导联线。每组导联线终末分别有红黄黑、红绿黑或黄白黑等三色标志，或导联线联合处有“+”、“”标志。如其联合处标出LL、LA、RA标志者，LL为正极，RA为负极，LA为地极，如不标明“+”、“”及英文代号，通常黄、绿色为正极，红色或白色为负极，黑色为地极或无关电极。也可用12导联线设置双极胸导联。,1、次,常用双极胸导联有： McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处； Mcl6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；,1、,MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，,地极置于V5R或V1下一肋间。 CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（）置于V5R处，用导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。,Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间； CR1导联： 正极置于V1导联处，负极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端下方之窝内，地极放在左锁骨外端下方，称为改良CR1导联。,（3）四角导联：也称“四角五电导联”。可用常规12导联线监护，右手电极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置于左侧腋前线肋缘处，V1电极置于V1处。一般选用、V1导联监护。目前四角五电导联已使用专用五线导联线，常用于CCU或ICU监护，电极放置与上相似。,1） 办人,四角五电导联导联线末端分别标有RA、RL、LA、LL及胸电极（V）代号，RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线肋缘处，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线肋缘处，V电极常放在V1。部分在五条线上分别标有两组“+”、“”标志，中间线为地线。电极分别按上述原则放置。目前12导联动态心电图系统与平板运动试验12导联监护系统也使用四角导联为基础，外加6个胸导联，称为模拟12导联。,2、心电监护导联电极放置原则：心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反，使习惯于常规观察者发生观察困难。,3、心电监护导联选择原则：导联选择应根据病人的监护目的选用。其原则有：（1）不影响常规心电图复查。即胸电极不宜放在正常V1 V6导联的位置。宜放在下一肋间的位置；（2）不影响心脏检查及应急抢救措施的实施。如心脏听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些措施者要避开前胸部各导联；,（3）不影响手术区消毒及手术。对胸部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区，正极放在左下腹部或左侧腰部，地极防在左肩处；（4）有利于心律失常的观察。心律失常是监护的主要目的，监护要选用提供信息最多的导联。常用V1或类似V1的模拟导联。如MV1、McL1、CR1等导联。,四、心电监护的主要内容 严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。特别心脏急症中一部分患者病情凶险多变，在症状出现后立即或数分钟后转入危殆状态。其病因最常见的是AMI及严重心律失常。这样严重心律失常就成为AMI与非AMI患者心电监护的主要内容。具体监护内容主要有以下方面。,1、观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：（1）心室停搏。完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，不完全停搏时，可偶见QRS-T波或P- QRS-T波，或在房颤基础上偶见QRS-T波；（2）心室颤动；（3）心室扑动；（4）慢而无效的心室自搏律；（5）电机械分离。,监护中遇到这种情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应，以指导抢救与用药。特别要注意有心电监护的情况下，除非心电图转为典型的P- QRS-T波，或快速心房纤颤有典型的QRS-T波，心室自主搏动频率40次/分以上，否则不要中断人工心脏按压与人工呼吸去作无谓的心脏听诊，确实需要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。,2、观察患者有无显著缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿-斯氏综合症的心动过缓。其内容包括：（1）窦性心动过缓。心室率小于50次/分，特别伴有低血压者要给予治疗；（2）房室传导阻滞。AVB一般不需处理，AVB要严密观察。AVB作为一个独立危险因素可作心室起搏或准备好心室起搏措施，同时积极治疗；,（3）心室内传导阻滞。危重病人，特别是AMI患者的完全性左束支传导阻滞、病前无右束支传导阻滞而监护中发现完全性右束支传导阻滞、双束支或三束支阻滞者，可能发展至AVB，要密切观察，特别需做外科手术或手术后的患者。AMI并发双束支以上阻滞预后严重，应采取积极的措施治疗。,3、观察患者有无其它过速性心律失常与早搏。其内容有：（1）窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（150次/分）可增加心肌氧耗量，心室舒张期充盈时间短，影响心血排出量，减少冠脉灌注，扩大梗死范围，引起或加重心衰，应给予高度重视，特别原有心脏病及心肌梗死患者；,Holter证实室速蜕变为室颤、室扑是大多数患者心室骤停的发生机制。因此，心室率极快（150次/分）和/或动脉压降低者需立即采取措施；（3）早搏，主要是Loun分级级以上的室性早搏的监测。但心肌缺血时室颤阈值常常降低，一些良性的室早可诱发室颤，故一旦出现室早5次/分立即采取措施治疗。,4、其它监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变（演变），以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌梗死。12导联心电监测ST抬高总和、异常Q波导联数等尚可测算AMI的预后。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T改变、容易致室速室颤的RonT、明显的Q-T延长及显著Q-T间期缩短（ Q-Tc300ms)等现象。,五、心电监护的注意事项1、报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110次/分或50次/分，不同的病种要求不一。,2、观察与记录：一般情况下刚上监护时与终止监护时应记录一段1015秒的心电图，其他时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗的前后则开动记录器记录一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电图，并把心脏按压、除颤、给药的时间记录在心电图上。必要时定时记录，每隔15秒钟记录15秒。,若系自动记录系统预先设置当心率超过或低于某范围，或预先设置当出现室早、室速或室颤时自动记录15秒。终止监护时应回放监护期间的ST段趋势图及心率趋势图存案备查。目前普遍存在勿视图像记录及终止监护后ST段趋势图及心率趋势图回放记录，不利于总结经验，不利于意外事故发生原因分析。,3、记录定标：监护时示波与记录定标应固定。其标准为1mV电压能产生1cm或2cm波幅高。这样既方便图像观察，又有利于前后对比及分辨心室颤动是粗颤或细颤。,心电监护是一门科学，是值得大家重视的基本诊疗技能，心电监护知识掌握好坏，不仅反映出医护人员的素质水平，也反映出医院的医疗质量高低。如果重视对每个危重病人的监护，就能成功抢救多一些危重病人，多给医院增加一份声望，这是大家所企盼的事。为了保证监护质量，实施心电监护时应注意以下两点：,办实事 (1）重视人员培训。凡购买含有心电监护内容的各种不同类型监护仪及检查、治疗仪器的科室，先要请有经验的医师进行相关监护