肾性高血压防治现状治疗目标

肾性高血压的防治现状 药物选择及治疗目标,邓菲 主治医师 四川省医学科学院.四川省人民医院 肾脏内科暨肾病研究所,分类,肾血管性高血压,肾实质性高血压,由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压，其发病率在继发性高血压中占第一位。,由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的高血压。,由肾实质和(或)肾血管病变引起的高血压称为肾性高血压。,肾性高血压的定义,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查,CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%；CRF的白人人群中，高血压发病率为81%；由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；GFR5080ml/min/1.73m2 CRF的人群，高血压发病率为65%；GFR1020ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为90%；,肾性高血压的流行病学调查,Complications of CKD:prevalence increases by stage,Source:National Institutes of Health,National Kidney Disease Education Project(NKDEP),2003,慢性肾脏病(CKD)是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。,美国和澳大利亚:成人CKD的患病率11% 美国：慢性肾衰竭患病率为7.6% 中国：部分城市不全统计报告CKD患病率8-10% 2型糖尿病患者CKD发生率63.9%,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压的严重程度,慢性肾脏疾病(CKD)进展历程,150,120,90,60,30,15,0,GFRml/min/1.73m2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,慢性肾病(CKD)特点: 进行性进展,第1阶段高灌注,第2阶段肾功能轻度,第5阶段ESRD,ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植,第3阶段肾功能中度,第4阶段肾功能重度,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,心血管和肾脏危险,动脉粥样硬化多发性大动脉炎纤维肌发育不良肾动脉血栓或栓塞结节性多动脉炎肾动脉内膜纤维增生,肾血管性高血压,美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化最多占63%1988年全国肾血管性高血压研讨会分析了1960例肾血管性高血压，其中大动脉炎占55.46%，动脉粥样硬化占11.94%，纤维肌性发育不良占9.34%2002年岭南心血管杂志报道，大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位，但动脉粥样硬化增至22%随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高，我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势研究发现，50岁以上终末期肾脏病患者中5%-15%由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致,肾血管性高血压的病因,血压昼夜节律异常,交感神经过度兴奋,尿毒性代谢产物缺血性代谢产物,化学性感受器,钠水潴留,容量负荷过多,局部肾素-血管紧张素系统激活,非对称性二甲基精氨酸清除,NO合酶受抑制,NO合成,血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET-1,肾脏清除胰岛素减少,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,肾小球内“三高”,肾小球硬化,肾小血管硬化,组织缺血,肾小管萎缩、间质纤维化,CKD,高血压,慢性肾脏病与高血压,美国第 3次全国健康和营养检测对 15,600名参加者的调查表明，在 GFR小于 60mL/ (min1.73 m 2) (CKD 35期 )的人群当中有 50% 75%患有高血压。 在 Baltimore有关衰老的纵向研究显示，在 1000名年龄在 2297岁的男性志愿者中，血肌酐的升高与平均血压有显著关系 ，年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素 。,5075的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,Allen RN, et al. Am J Kidney Dis, 2001, 37: 1177 - 1183.,慢性肾脏病与高血压,慢性肾实质性疾病高血压的发病率,疾 病 发病率（%）局灶节段性肾小球硬化 60-80膜增生性肾小球肾炎 65-85膜性肾病 40-50系膜增生性肾小球肾炎 35-40IgA肾病 30-43微小病变性肾病 20-30糖尿病肾病 65-70多囊肾 50-75肾盂肾炎 20-30间质性肾炎 35,1996年，Buckalew等的统计资料显示,我国慢性肾小球肾炎高血压发病率(%),我国约40%的IgA肾病患者伴发高血压,1987年1月至1999年12月301医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者, 共540 例，血压标准140/90 mmHg,庄永泽，陈香美等，FJ M edical Journal Vo l123, No13 2001.,43.54,32.07,0,10,20,30,40,50,男性患者患病情况,女性患者患病情况,总人群发病比例,39.62%,糖尿病肾病中高血压的发病率,27%的ESRD患者以高血压首诊,透析患者的首次诊断情况,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者人数,Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,每千名患者发病人数,间断透析患者中患高血压的比例,Agarwal Am J Med 2003; 115:291,高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗,高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗,US 2003 n=2535,14%,86%,正常血压,高血压,SGH 2004 n=97,12%,88%,正常血压,高血压,眼底病变更重,心血管并发症更多,更易进展成恶性高血压,预后更差,与同等水平的原发性高血压比较,肾性高血压,高血压在相当程度上影响着CKD患者心血管事件()的发病率和致死率,同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素对于CKD患者来说,将血压控制至靶目标值可以维持肾功能及减少事件的发生,American Journal of kidney Disease, 2004 ,43(5): pp s14-s15,收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键,Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565,（RENAAL研究多因素Cox模型分析）,收缩压升高10mmHg,ESRD或死亡危险升高6.7%(P=0.007),血压降低减少肾衰事件发生,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,肾实质疾病引起终末期肾脏疾病(ESRD)约80%发生高血压,不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。,结论：对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116 119,r,=0.69; P130/80 mmHg,Banerjee JASN 2004,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%,25%,间断透析患者血压控制情况,英国 Brighton地方研究 2000, n=182,美国Gambro，2001, n=33799,英国 SGH医院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,KROL E等报道，通过对2476名入选者调查发现CKD患者456例其中68%患者存在高血压（140/90mmHg）仅22%的患者血压得到有效控制21%患者未应用降压药物,Krl E, Czarniak P, Rutkowski B.J Ren Nutr. 2008 Jan;18(1):134-9,哥伦比亚49个地区，调查了55,220个早期CKD患者，其中10,813人完成调查，发现高血压患病率为86.2% 高血压知晓率为80.0% 高血压治疗率为70.0%高血压有效控制率仅为13.2% 性别（男性）、种族、体重指数（30 kg/m2 ）与血压控制率呈负相关，其中3期肾脏病患者血压控制较1期患者好。,Sarafidis PA, et al.Am J Med. 2008 Apr;121(4):332-40,血压控制的靶目标值,MDRD蛋白尿1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标130/80mmHg蛋白尿1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标125/75mmHgAnn Intern Med 1995;123:754,HOT分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目标血压水平 Scr1.5mg/dl 舒张压(DBP)最佳值为80mmHg, Scr1.5mg/dl舒张压(DBP)最佳值为71.9mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低 Lancet. 1998;351:1755,Jafar RH慢性肾脏病，收缩压110119mmHgAnn Intern Med 2006；69：22,JNC-7高血压（140/90mmHg）：靶目标140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病：靶目标130/80mmHgJAMA 2003；289（19）,血压控制的靶目标值,ISN 2004专家共识,CKD患者血压应降至130/80 mmHg必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压，需要在ACE抑制剂/ARB的基础上联合利尿剂及其他降压药物（如长效CCB）,Consensus Statements of the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004,收缩压靶目标是多少？,收缩压与肾脏终点的关系,收缩压与所有原因死亡的关系,IDNT研究: 收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加,Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 3027-3037,1.40.90.4-0.1-0.6-1.1,N=BP=,53180,1.51.00.50.0-0.5-1.0,N=BP=,53180,ln(肾脏终点事件相对风险),ln(总体死亡率的相对风险),参考值,参考值,收缩压过低将增加心血管死亡,IDNT研究：收缩压120mmHg 心血管死亡率和充血性心力衰竭发生危险增加,Berl, Tomas, et al. JASN. 2005; 16: 2170-2179,Kovesdv等对860例老年CKD患者(年龄：68.110.1）进行研究发现： 在中到重度CKD 患者中，当收缩压133mmHg和（或）舒张压65mmHg时，病死率明显升高。,Kovesdy CP,et al. Association of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(5):1257-1262,weiner等对1549例CKD患者的研究发现： 当收缩压120mmHg时，CKD患者卒中的患病率明显高于收缩压为121129mmHg的CKD患者，当收缩压130mmHg时， 卒中的患病率也明显高于收缩压为121129mmHg的CKD患者，而在对应的18809例非CKD患者中则无此现象；说明对于CKD患者而言，降血压的预后并不完全等同于非CKD患者的降压治疗；对于CKD患者的降压治疗，血压并不是降的越低越好，应尽早明确血压下降不宜超越的水平。,Weiner DE,et al.Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stage 3 to 4 chronic kidney diseaseJ.J Am Soc Nephrol,2007,18(3):960-966,流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的，脉压（PP）增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差， 随之而来的临床风险将会增加。,舒张压过低的危险,2007 年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会（ESC/ESH）颁布的高血压防治指南中，将舒张压过低（6070mmHg）视为一项独立的危险因素。因此，指南中已经明确建议，降压治疗时舒张压不应70mmHg。,CKD患者血压的靶目标下限在哪里？,ZagerPG , et al.Kidney Int,1998,54:561-569,血压和透析患者死亡率并不呈线性关系，而呈“U”关系。,CKD患者血压的靶目标的变化,无白蛋白尿的CKD患者为持续140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续130/80mmHg,大多数高血压患者血压目标为150/90mmHg合并CKD的患者140/90mmHg可能仍然是合理的高血压合并2型糖尿病患者血压目标为140-150/80-85mmHg,JNC-8,在18岁的CKD患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。,2012 KDIGO CKD高血压指南,2012 ACC 高血压指南,JNC-8 高血压指南,首选ACEI/ARB（特别是糖尿病肾病患者）为增加疗效、减少副作用，常需多种降压药配伍应用要尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的影响 - 慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南,选择降压药物的原则,2007版ESC高血压防治指南,防治肾功能进展有两项主要要求：严格控制血压（1 g/day）尽可能降低尿蛋白至正常水平为达到目标血压，经常需要联合多种降压药物（包括襻利尿剂）,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,IDNT6 SBP 135/DBP 85,血压靶目标 (mm Hg),降 压 药 数 量,1,UKPDS1DBP 85,ABCD2DBP 75,MDRD3MAP 92,HOT4DBP 80,AASK5MAP 92,Trial,2,3,4,1. BMJ. 1998;317:703-713.2. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.3. Hypertension. 1997;29:641-650.,4. Lancet. 1998;351:1755-1762.5. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S.6. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,CKD降压治疗通常需要多种药物联合,D/BB,CCB,ACEI,ARB,-10,-28,-20,Mancin, 2006,0,-10,-20,-30,%,BB,-16,-24,Vs Placebp,Vs Active TABP 2/ -1,不同类别药物起始治疗高血压带来的CVD下降,CVD Reduction,药 物 治 疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利（依苏），贝那普利（洛