静脉曲张的护理

周围血管疾病病人的护理,Nursing Care of Client withPeripheral Vascular Disease,掌握：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭 塞性脉管炎的临床表现、护理措施、健康 教育。 熟悉：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭 塞性脉管炎的辅助检查、处理原则、护理 评估、常见护理诊断/问题。 了解：下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓闭 塞性脉管炎的病因及病理生理、辅助检查。,教 学 目 标,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理(Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 腔静脉,腘静脉,股浅静脉股深静脉,胫前静脉胫后静脉腓 静 脉,解剖和生理(Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。4.小腿肌静脉：腓肠肌V.比目鱼肌V.， 直接汇入深静脉,解剖和生理(Anatomy and physiology),5.瓣膜：单向向心回流， 防止逆流,解剖和生理(Anatomy and physiology),解剖和生理(Anatomy and physiology),6. 静脉壁结构： 外膜：结缔组织（胶原纤维）中膜：肌层内膜：内皮细胞中层是决定静脉壁强弱和收缩功能的主要因素 下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄， 但承受的静脉血柱压力却较近侧高。,解剖和生理(Anatomy and physiology),7.血流动力学 (Dynamics of blood flow)： 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，取决于： 小腿肌泵功能(calf pump function) 胸腔负压和心脏舒张使周围静脉与心脏间形 成压力差 静脉瓣的单向阀门作用,解剖和生理(Anatomy and physiology),Varicosity of lower extremity,第一节 下肢静脉曲张,定 义：指下肢浅静脉系统处于伸长、 迂曲而曲张的状态。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。,病 因1.先天发育异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素： 增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力 而逐渐松驰 瓣膜关闭不全 经常循环超负荷 V.扩张 瓣膜相对关闭不全,病理生理,下肢V高压 浅静脉扩张、毛细血管通透性 血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩，最后因表皮细胞坏死形成溃疡。,主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲 早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适 后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养 不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、 色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）,临床表现,轻度静脉曲张 中度静脉曲张,重度下肢静脉曲张,目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无 梗阻和交通支瓣膜功能 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendlenburg Test) 深静脉通畅试验(Perthes Test)：有条件宜 行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况， (决定是否行手术的关键) 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt Test),辅 助 检 查（一） 特殊检查,Trendelenburg试验,Perthes 试验, 血管超声检查：超声 多普勒血流仪、超声 多普勒显像仪 下肢静脉造影术： 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法,辅 助 检 查（二）影像学检查,静脉曲张,处 理 原 则 非手术治疗 1.支持疗法： 避免久站久坐、间歇性抬高患肢 穿弹力袜(compression stocking) 或缠弹力绷带,处 理 原 则穿袜压迫疗法适应症：病变局限，症状较轻 妊娠期间发病 症状明显，但不能耐受手术者,2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射 适应证：静脉曲张轻而局限，深浅 静脉瓣膜功能良好者。,处 理 原 则,3.处理并发症：（1）血栓性浅静脉炎： 热敷等。症状消退后手术治疗。（2）湿疹和溃疡： 控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血： 抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。,处 理 原 则,浅静脉炎,溃 疡治疗前,溃 疡治疗后,步骤：高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V. 结扎功能不全的交通静脉,处 理 原 则, 手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者,处 理 原 则,1. 相关健康史及生活史2. 身体状况评估3. 心理社会评估,护理评估,护理诊断/问题1. 活动无耐力：与下肢静脉血液淤滞有关2. 潜在并发症: 小腿慢性溃疡、血管破裂 出血、局部感染3. 知识缺乏：关于疾病预防、弹力袜和弹 力绷带使用,护理措施 促进下肢静脉回流 避免长时间坐立或站立 不穿过紧内裤 避免腹内压增高因素 肥胖者有计划减轻体重 维持良好坐姿、双膝勿交叉过久 穿弹力袜或包扎弹性绷带 休息或卧床时抬高患肢30400,护理措施 预防或处理创面感染 观察患肢感染征象 加强感染创面治疗和换药 并发症的预防和处理： 保护患肢：预防外伤致曲张静脉出血 术后早期活动：预防血栓性静脉炎 床上足部伸曲和旋转运动 24h下地行走,健康教育 弹力绷带及弹力袜使用及注意事项 使用弹力绷带的注意事项 宽度和松紧度适宜 包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢 包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕 观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况,健康教育 不同疾病或手术后采取不同包扎法： 硬化治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，36W 大隐静脉剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀缠绕， 1M 非手术治疗：长期坚持，每日使用弹力绷带,健康教育 使用弹力袜的注意事项 合乎个人腿部周径和长度 周径：卧床测量，踝部和小腿 长度：膝下或腹股沟下1寸至足底 穿着时无皱折 加强足部伸曲运动，加快血流速度,（Deep Venous Thrombosis） 自学,第二节 深静脉血栓,Thromboangitis Obliterans (TAO) （Buergers Disease） 定 义：累及周围血管的炎症性、阶段性 和周期发作性慢性闭塞性疾病。 主要侵袭四肢小动、静脉，多见于 下肢血管 好发于男性青壮年,第三节 血栓闭塞性脉管炎,病 因 外 因： 吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染 内 因： 自身免疫功能紊乱、性激素及前列 腺素失调、遗传因素 吸烟是参与本病发生和发展的重要环节， 戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复。,病 理 早期：血管内膜增厚，管腔内血栓形成 晚期：血管壁和血管周围广泛纤维化， 侧支循环建立，代偿供血。 动脉完全闭塞，侧支循环缺乏时：肢体 远端坏疽,临床表现 期：动脉局限性狭窄 无明显症状或仅有麻木、发凉、针刺 等异常感觉 皮温稍低 皮肤较苍白 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱,临床表现 期（局部缺血期）：动脉痉挛和狭窄 功能性变化为主 肢端麻木、怕冷、针刺或皮肤蚁走感 活动后间歇性跛行（典型表现） 胫后动脉和/或足背动脉搏动减弱 皮温低于正常 皮肤苍白 足背静脉充盈时间延长,间歇性跛行,临床表现 期(营养障碍期)：A.完全闭塞,器质性变化为主 静息痛（夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻） 趾（指）甲生长缓慢、增厚变形 皮肤干燥变薄、无汗、汗毛脱落 小腿肌肉萎缩，肌肉抽搐（夜间为甚） 患肢胫后动脉和/或足背动脉搏动消失 局部皮温明显降低、颜色苍白或紫绀 足背静脉充盈时间进一步延长,临床表现3.坏疽期：动脉完全闭塞，侧肢循环不能 代偿 皮肤暗红或黑褐色 经久不愈的溃疡 一个或多个足趾坏疽 感染 湿性坏疽 疼痛剧烈，呈持续性，彻夜难眠 屈膝抱足而坐或下垂肢体：典型体位 肢体明显肿胀 伴全身脓毒症症状等,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,辅助检查1. 一般检查： 测定跛行距离及时间 测定皮温 检查远端A.搏动情况 肢体抬高试验（Burger test）,辅助检查2. 特殊检查： 多普勒超声(Doppler ultrasound): 了解血流、通畅情况、阻塞部位和程度等 肢体血流图：了解血流通畅情况 动脉造影(Digital Substract Angiography， DSA）,处理原则据临床表现及不同病期，采取综合疗法。处理原则(Principles of treatment)： 防止病变进展、改善和促进下肢血液循环,1.一般疗法(General consideration) 戒烟(stop smoking) 保暖(keep body warm)，但不作热疗 （thermotherapy） 防止受冷、受潮(prevent catching cold and sam) 防止外伤（prevent injury） 镇痛(analgesia)、镇静剂(tranquillizer) 患肢锻炼（Buerger Exercise）,（一）非手术治疗,2.药物治疗(Drug treatment) 血管扩张剂及血小板聚集抑制药： 凯时（前列腺素E1，PGE1） 受体阻滞剂和受体兴奋剂, 如妥拉唑啉 低分子右旋糖酐 抗生素应用 中医中药,（一）非手术治疗,3.高压氧疗法：增加组织供氧，促进溃 疡愈合4.创面处理： 干性坏疽：消毒后包扎，预防感染 感染创面：湿敷,（一）非手术治疗,（二）手术疗法目 的：增加肢体血供和重建动脉血流通道， 改善缺血所引起的后果。(1)腰交感神经节切除术(Sympathectomy)： 适应症：第一、二期病人，痉挛因素 不宜行动脉重建术者 动脉重建术的辅助手术,（二）手术疗法 (2) 动脉重建术(Recontruction of artery)： 1）旁路转流术(Bypass surgery) 适用于主干A闭塞，但其近侧和远测仍有 通畅动脉通道者。 2）血栓内膜剥脱术 适用于短段动脉阻塞者。,(3) 游离血管蒂大网膜移植术 适用于广泛性动脉闭塞者。 (4) 分期动、静脉转流术 适用于广泛性动脉闭塞，无流出道者。 (5) 截肢术 适用于肢体远端已坏死、界限明确者。,（二）手术疗法,（三）血管外科腔内治疗,经皮经腔血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术,经皮血管内支架(Stent)置入术,1. 相关健康史及生活史2. 身体状况评估：患肢3. 心理社会评估 止痛药物成瘾 截肢后“患肢痛”,护理评估,护理诊断/问题 疼痛 组织完整性受损 自理缺陷/活动无耐力 焦虑/恐惧 潜在并发症：切口出血、栓塞,护理措施 适当保暖：禁忌直接加温 体位：头高足低位、避免双腿交叉放置 预防组织损伤与感染 绝对戒烟 止痛药物应用 皮肤溃疡或坏死的护理 心理护理,护理措施 血管