国家公共卫生服务规范解读

不以规矩 不能成方圆-国家基本公共卫生服务规范解读,陈博文2010年7月29日,2,主要内容,设计思路,国家基本公共卫生服务规范,内容解读,3,新医改近期五项重点工作,基层医疗卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点基层医疗卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相关在这次医改中，基层医疗卫生服务的发展无疑是亮点,推进基本医疗保障制度初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点,3,基本公共卫生服务均等化概念,每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。均等化不等于平均化,实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目明确政府在公共卫生中的责任对城乡居民健康实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。,工作目标,国家基本公共卫生服务提供体系,国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。,7,国家基本公共卫生服务项目设立原则,项目根据国家经济社会发展状况、国家主要公共卫生问题和干预措施效果选定。适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的 基础上增加公共卫生服务内容根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力免费向城乡居民提供,7,几个问题,什么是基本公共卫生服务项目？项目设立的依据是什么？十五元钱能干什么？农村和城市能均等吗？基层医疗卫生服务=城市社区卫生服务=乡村医疗卫生服务？,9,基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战,一、如何合理使用有限工作经费？二、如何利用现有设施设备？三、如何发挥现有人力资源能力？四、如何让居民理解接受？,10,实施一项国家战略所需要的条件,技术可行,政治承诺,社会动员,11,基本公共卫生服务项目定义,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。,12,国家基本公共卫生服务项目确定依据,我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）新老传染病问题仍然严峻慢性病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素财政能力15元/人，可见目标20元/人服务能力干预效果,13,实施一项国家战略所需要的条件,技术可行,政治承诺,社会动员,以高血压防治工作为例,14,什么是适宜技术？,适宜技术：发展经济学的概念。最早由诺贝尔经济学奖获得者Atkinson和Stiglitz在1969年提出，其原意是：技术要“Localized learning by doing” “实践中产生的本地化的知识（技术）” 说明发展中国家和地区不能为满足自身发展的需要，一味照搬和模仿发达国家已经用过的技术。,15,什么是适宜技术？,适宜技术的判别条件它符合人们的需要它有助于保护环境它适应当地社会、文化环境 它利用当地的技能和材料它帮助人们谋生 它是负担得起的 它为更加美好的未来铺平了道路在医学领域,适宜技术一般是指有需求又有条件开展的，能提高执业医师临床诊疗水平,保障临床诊疗技术质量,适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术。是动态的。,16,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,1976-80,美国,1988-91,中国,1991,中国,2002,高血压控制的困惑,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3 增至 52.7,已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（ 25%）,17,高血压控制的困惑,高血压患者 1.6亿患者在社区治疗 4000万患者/年控制 960万患者/年,高血压专科医生 6万专科医生在医院（2600患者/医生）666患者/医生年160患者/医生年,是专科医师水平差吗？,18,分工合理、协作密切,高血压预防？高血压筛查？高血压的诊断？ 高血压的分级分层管理？高血压的药物治疗和非药物治疗？,谁来干？需要具备什么样的条件？如何分工才是合理的？如何协作才是密切的？,19,高血压的危险分层,中国高血压防治指南.2005年修订版,20,其他危险因素和病史,依据：卫医发2006240号关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知,社区卫生服务中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪,21,中国高血压防治指南建议的检查项目,22,基层医疗卫生服务机构能做到高血压分层,基层医生如何做到分层？,23,基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？,血压是否高于正常？血压高的原因？原发性继发性占高血压人数的5-10诊断和鉴别诊断需要的必要条件医生的能力机构的辅助诊断支持系统多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？如没有，需要配备吗？基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？,需不需要做鉴别诊断？,24,继发性高血压的筛查和诊断,25,高血压患者管理防保人员负责 高血压患者治疗医生负责 -是适宜的吗？,工作量是否能够完成？患者和谁的关系最密切？督促患者足量、全程、规律服药是不是患者管理的重要内容？谁来承担更恰当？医生面对的患者有需要预防的问题吗？防治结合如何实现？,26,管理模式对比,27,为什么要开展社区卫生服务？,百姓健康需求疾病谱与疾病特点改变,28,医学自身发展规律专科越来越细化,无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人,29,30,什么是社区卫生服务？,以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。,31,社区卫生服务,病因复杂 VS 综合性、协调性非急性 VS 主动性、可及性长期性 VS 连续性、规范化,32,早发现,早诊断,国家基本公共卫生服务项目的主要任务,早治疗,促进疾病控制“三早”策略的落实,提高国民健康水平,33,社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工,基层医疗卫生服务机构疾病筛查病例随访管理用药和不良生活方式预防干预发现并发症，转诊前处理等,预防保健机构防治规划制订 技术指导监督落实 考核评价等,医 院 疾病确诊 确定治疗方案 疑难病症诊治 危重患者救治等,社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工,基层医疗卫生服务机构,医院,预防保健机构,疾病筛查,疾病确诊,防治规划制订,病例随访管理,确定治疗方案,技术指导,用药和不良生活方式预防干预,疑难病症诊治,监督落实,发现并发症，转诊前处理等,危重患者救治等,考核评价等,35,患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病,居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民,目的预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查,目的提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量,生命全过程和疾病全过程服务,早诊断,36,建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系,建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断、居民健康档案、社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民等建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者等,早发现,早治疗,37,一、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、036个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压患者健康管理规范九、2型糖尿病患者健康管理服务规范十、重性精神疾病患者健康管理服务规范,国家基本公共卫生服务规范（2009-2011）,从百姓健康需求和医学自身规律认识社区卫生服务有助于对社区卫生服务的客观期待和理性实践,38,39,主要内容,设计思路,国家基本公共卫生服务规范,内容解读,规范制定原则,安全性可行性有效性科学性,41,服务规范的结构,服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标附件,41,42,城乡居民健康档案管理服务规范,服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。 服务内容：居民健康档案的内容个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案建立电子化健康档案健康档案的使用已建档居民复诊时 （暂时性健康问题、接受健康管理时）入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊,42,43,3服务流程|确定建档对象,43,44,3服务流程|居民健康档案管理,44,45,城乡居民健康档案管理服务规范,服务要求遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备加强信息化建设积极应用中医药方法,45,46,城乡居民健康档案管理服务规范,考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,46,47,6.附件（表、卡）,1、建档 居民健康档案封面 个人基本信息表2、服务 健康体检表通用表（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表 036个月儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（06岁儿童） 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表,其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等）会诊记录表,居民健康档案信息卡,47,48,填表说明,每个表单均有填表说明是“帮助文件”什么样的情况用此表本表用于居民首次建立健康档案以及对表格内容的解释体育锻炼：指主动锻炼，即，不包括对表格内容的技术性要求老年人认知功能初筛方法：,48,P22：各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查,49,健康档案编码规则,-,16位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,49,50,健康教育服务规范,服务对象：全体居民服务内容：社区常见健康问题服务形式：健康教育资料、宣传栏、公众健康咨询服务要求：时间、频次、内容、与其它单位协调 有计划、有内容、有人员、有总结,50,健康教育服务规范（续）,考核指标发放健康教育印刷资料的种类和数量。播放健康教育音像资料的种类、次数和实践。健康教育宣传栏设置和内容更新情况。举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。附表健康教育活动记录表,51,52,0-36个月儿童健康管理服务规范,服务对象：3岁以内所有儿童服务内容3岁内10次健康体检询问、体检、健康指导接种疫苗时测量体重、身长血常规检测：68、18、30月龄时分别免费进行1次,52,除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。,53,服务流程|0|36个月儿童健康管理,53,0-36个月儿童健康管理服务规范,服务要求具备所需的基本设备和条件。取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行掌握辖区中的适龄儿童数加强宣传，告知服务内容，提高服务质量时间上应与预防接种程序时间相结合及时记录相关信息，纳入儿童健康档案,54,5.考核指标,新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100,55,56,6.0-36个月儿童健康管理记录表,新生儿家庭访视记录表1岁以内儿童健康检查记录表12岁儿童健康检查记录表3岁儿童健康检查记录表儿童生长发育监测图卫生部中国7岁以下儿童生长发育参照标准,56,57,预防接种服务规范,服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群服务内容及时建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。,57,4.服务要求,接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备相应条件承担预防接种的人员应当具备资格，并经过培训，考试合格主动发现预防接种对象至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。,58,5.考核指标及解释,建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100% 某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数100%,59,60,传染病报告和处理服务规范,服务对象辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。服务内容发现、登记报告处理 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作,60,服务要求与考核指标,4. 服务要求建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员，定期培训传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。传染病报告卡应至少保留3年。5. 考核指标及解释传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病例数100。传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病例数/登记传染病病例数100。,61,62,孕产妇健康管理服务规范,服务对象：辖区内所有孕产妇服务内容产前保健服务至少5次孕12周前、孕1620周、2124周 、2536周、3740周各一次 3次免费的血常规检查产后保健服务2次产妇出院后7天内（与新生儿访视结合）产后42天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）,62,63,63,3.服务流程|孕产妇健康管理服务,4.服务要求,具备所需的基本设备和条件。人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传，告知服务内容准确、完整地记录检查结果,64,5.考核指标及解释,早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100%。产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数100%。产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数100%。,65,66,6.孕产妇健康管理记录表,第1次产前随访服务记录表第25次产前随访服务记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表,66,67,老年人健康管理服务规范,服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。服务内容：每年1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导干预等。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查每年检查1次空腹血糖。有条件的地区可增加项目。告知居民健康体检结果并进行相应干预。对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防等健康指导。,67,68,3.老年人健康管理服务流程,68,69,老年人健康管理服务规范,4.服务要求掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容预约65岁及以上居民接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法5.考核指标及解释老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。,69,70,慢性病患者健康管理高血压,服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度等项目。,70,71,3.服务流程高血压筛查,71,72,3.服务流程高血压患者随访,72,4.服务要求,高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。加强宣传，告知服务内容及时将相关信息记入患者的健康档案。,73,5.考核指标及解释,高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。,74,6.附件：高血压患者随访服务记录表,75,慢性病患者健康管理2型糖尿病,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。服务内容型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。型糖尿病患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉博动检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等项目。,75,76,3.服务流程2型糖尿病