IgA肾病的诊诒进展及随访

IgA肾病诊治进展及随访,（IgA nephropathy,IgAN； Bergers disease）,1968年Jean Berger 首次报道 临床表现多样：从无症状血尿到急进性肾小球肾炎并非良性疾病，超过1/3患者在发病10年后进入终末期肾衰竭,IgA肾病概述,Donadio J et al. N Engl J Med 2002 刘刚等。临床内科杂志 2004;12:834-838,IgA肾病流行病学,IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数,IgA肾病定义,IgA肾病定义：是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾炎（免疫病理学诊断）IgA等免疫循环复合物沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制。,IgA沉积的肾小球疾病,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化因素及治疗措施,发病机制,病因及发病机制仍不清楚IgA产生和清除异常,发病机制,IgA肾病病人的血清 IgA 或 IgA-免疫复合物增高,发病机制,IgA的三维结构,发病机制,1. two subclases IgA1 monomeric IgA2 polymeric 2. 15-20% of serum immunoglobulins 3. 2 heavy and 2 light chains 4. derived from mucosal immune system and systemic immunization,IgA的特征,发病机制,炎症,自身抗体,机体,发病机制,IgAN与肾脏固有细胞关系?系膜细胞损伤,发病机制,粘膜免疫，感染？,致病性IgA1分子,HMC受体,肾脏炎症，硬化/纤维化,遗传背景和易感性研究,发现新的防治靶点？,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,临床分型,目前在文献中所提及IgA-N 的病理分型都已经陈旧，如 Lees Haans 等，根本问题是未触及疾病的实质，只有一定的预后判断意义。,临床分型,IgA-N 病理：多形态，没有特征性的表现；IgA-N 临床表现：显示出集结性特点；以临床表现为基础的临床病理分型，有可能使我们对IgA-N的认识向前推进一步。,临床分型的依据,某些临床表现具有公认的判断预后意义 孤立性镜下血尿；反复发作性肉眼血尿；大量 蛋白尿；持续性高血压某些病理特点具有预后判断的意义 基底膜损害；单纯系膜病变某些病理特点具有指导治疗意义 血管炎样病变 （大量新月体形成）某些临床征候具有治疗指导意义 感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿,IgAN的临床分型,单纯性镜下血尿型 (I-H )尿检异常型（ U-ab ）反复发作肉眼血尿型 (R-GH)新月体型 (Cres. IgA-N)大量蛋白尿型 (MP)高血压型（ HT ）终末期肾衰型（ ESRD ）,原发性IgA肾病临床类型,原发性IgA肾病临床类型的分布,IgA肾病的病理改变,改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变 - 肾小球固有细胞的改变 - 各种炎性细胞的浸润 - 新月体形成,a,b,a: 通常表现为系膜增殖性肾炎b：IgA肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（Masson）,C：电镜： 系膜区和内皮下电子致密物沉积,A：PAS染色： 局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润,B：免疫荧光： IgA在系膜区和毛细血管壁沉积,a,b,a: IgA肾病轻微病变型(PASM)b：IgA肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积(MASSON),a,b,a: IgA肾病膜增生型(PASM)b：IgA肾病毛细血管内增生型(PASM),a,b,a: IgA肾病局灶节段硬化型(MASSON)b：IgA肾病硬化型(MASSON),a,b,a: HE染色：节段坏死新月体性IgA肾病b：免疫荧光：系膜区IgA沉积,a: IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区 (电镜)b： IgA肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区 (电镜),a,b,级别肾小球病变 小管间质病变 I 级大多数正常，少数有轻度系膜增生， 无变化伴或不伴细胞增生 II级50%肾小球 与IV级相似 有新月体. 但更严重,IgA肾病的Lee分级（WHO,1982),IgA肾病的牛津分型,基本预后数据：系膜细胞增殖积分0.5或0.5的肾小球 （M 0/1）毛细血管内皮增殖无或有 （E 0/1）局灶硬化/粘连无或有 （S 0/1）肾小管萎缩/间质纤维化25%，2650%，或50% （T 0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化,Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,IgA肾病进展恶化及治疗措施,IgAN是ESRD的主要病因 -占ESRD的30% -10-20%10年内 -30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml/min/yr肾功能损害至一定程度(Scr3mg/dl)即使治疗也将不可逆的进展为ESRD,不良预后的临床独立危险因素,病程与预后不平衡, IgA肾病在初诊时出现以下情况,是导致肾脏生存不利的预后影响因素,持续大量蛋白尿,难治性高血压,血肌肝升高,Am J Kidney Dis,36:227-237,2000,预后价值：肾活检后6月内尿蛋白平均水平尿Pro1g/d较30%),毛细血管壁IgA沉淀,小管间质纤维化,炎细胞浸润,动脉硬化/小动脉硬化,严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素,Am J Kidney Dis,36:227-237,2000,肾小球,肾小管-间质,IgAN肾病的治疗,IgAN临床表现变异很大危险因素评估非常重要，注意治疗及不良反应之间的平衡治疗最终指标：肾脏存活率、肾功能下降速率,IgAN肾病现有的主要治疗方法,清除抗原减轻和延缓肾功能损害减少尿蛋白、降压调节免疫反应,IgAN肾病的传统治疗方法,抗凝抗血小板药物,免疫抑制剂,鱼油,糖皮质激素,抗蛋白尿治疗(ACEI和/或ARB),IGA肾病,IgAN肾病治疗,KDIGO,Kidney Disease Improving Global Outcomes,改善全球肾脏病预后组织,IGA肾病治疗初始评估,诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和eGFR，以评估肾病进展的风险（未分级）,肾脏病理可能可以用来评估预后（未分级）,如病理证实为IgA肾病，需排除继发性疾病（未分级）,IGA肾病治疗降蛋白降血压,蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，推荐长期服用ACEI/ARB治疗（1B）,蛋白尿0.51g/d的IgA肾病患者（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议ACEI/ARB治疗（2D）,目标血压值1g/d）（未分级）,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,蛋白尿g/d6个月测定的均值,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,IGA肾病治疗激素,建议经过36月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，GFR50 ml/min的患者，如尿蛋白仍持续1 g/d可用糖皮质激素治疗6个月(2C)。,Pozzi C R, et al. Lancet 1999, 353:883-887.Manno C, et al. Nephrol Dial Transplant 2009,24:3649.Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26.,激素治疗方案,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,日本的RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d），可减少蛋白尿，但肾功能无明显受益。没有在GFR50 ml/min 病人中使用糖皮质激素的依据。,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。亦不推荐单独用CTX治疗。 关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究。一个是土耳其RCT研究，另一个小样本的英国RCT研究。,免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C)不建议IgAN患者使用MMF (2C),免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,骁悉治疗IgA肾病,建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C)不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C） （反复细菌性扁桃体炎除外）,IgA肾病KDIGO指南推荐意见,非典型IgA肾病的治疗,微小病变伴有肾小球IgA沉积表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴系膜区IgA沉积的，建议按微小病变治疗（2B）新月体型IgA肾病IgA肾病伴快速进展的新月体形成，按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）,非典型IgA肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤（AKI）伴肉眼血尿的AKI，肾功能损伤后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）肉眼血尿发作时进行肾活检显示，仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法（2C）,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,背景,远期随访 获得治疗的长期效果 观察远期并发症 病人生存时间 建立资料档案 疾病发展规律,近期随访 观察治疗效果 及反应 复查结果 调整用药,随访(医院 保健机构),通讯等方式,随访目的,建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系,规律随访,最终目标,全面掌握病情及时处理问题增强病人依从性提高管理质量,提高病人生存率和生活质量，并达到康复,建立以慢